Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
55
тела.
ГЭР отмечается у 10% больных с пилоростсно-зом/ Кроме того, при обследовании 74 пациентов, перенесших фундопликацию по Ниссену, у 40 пациентов были выявлены различные нарушения ротации кишечника, выраженные в гой или иной степени.*6 Большинству из этих больных потребо валась операция Ледда. Подобные наблюдения позволяют высказать мысль о том, что пороки маль ротации могут играть определенную причинную роль в отношении ГЭР.
Имеются сообщения и о том, что среди больных, выживших после операции по поводу врожденной диафрагмальной грыжи, почти у 3/4 выявлен ГЭР и расширение пищевода, связанные, по-видимому, с внутриутробно развившейся или ранней послеоперационной обструкцией кишечника.57
Диагностика. Обследование с целью выявления или исключения ГЭР проводится обычно только в том случае, когда предполагается, что ГЭР является причиной имеющихся у больного симптомов. Осложнения ГЭР столь разнообразны и часто, казалось бы, настолько не связаны с функцией желу дочно-пищеводного перехода, что диагностика порой требует в основном интуитивного подхода и «полета» врачебной мысли в значительно большей степени, чем это присуще врачам догоспитального этапа. Именно поэтому некоторые педиатры утверждают, что «никогда не видят» больных с ГЭР.
Очень важно иметь правильные клинические представления о рефлюксе. Если малыш, сидящий спокойно (просто сам или на коленях у мамы), продолжает упорно срыгивать желудочным содержимым на свой нагрудник (иногда даже через несколько часов после кормления), это означает, что у него имеется ГЭР. Послужат ли осложнения или симптомы этого рефлюкса основанием для обследования и лечения, зависит от того, насколько тщательно собирается анамнез. С таким ребенком родители могут прийти к педиатру на плановый профилактический осмотр и в анамнезе при этом не будет респираторных заболеваний, кратковре менных приступов удушья или любого иного проявления ГЭР. А другой ребенок иногда находится под наблюдением детского хирурга по поводу па ховой грыжи, и у него в анамнезе отмечаются явные, достаточно серьезно выраженные симптомы ГЭР.
Пять методов диагностики наиболее широко применяются при обследовании детей, у которых подозревается ГЭР: рентгенологическое обследова ние пищевода с барием, мониторинг pH в пищеводе, гастроэзофагеальная сцинтиграфия, эзофаге-альная манометрия и эндоскопия (иногда с био-
ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНЫЙ РЕФЛЮКС 305
пеней). Эти методы различаются по степени инва-зивности, диагностическим возможностям и стоимости.
Эзофагография с барием была введена в практику в 1947 г.1 Если она производится опытным рентгенологом^ ^го диагностическая ценность ее очень велика- Однако даже при наличии заключения рентгенолога о том, что «данных за ГЭР нет», клиницист все-гаки не должен снимать свои подозрения, если заполненные барием пищевод и желудок образуют фигуру «слона с поднятым хоботом» (рис. 23-1) 60 или если на отсроченной рентгенограмме барий остается все еще в пищеводе, хотя виден уже и в тонкой кишке (рис. 23-2).
У больных с четкими клиническими данными за рефлюкс (и его осложнения) рентгенологическое исследование дает положительные результаты в 86% случаев, у остальных 14% пациентов рентгенологическая картина нормальная. При отсутствии осложнений рефлюкса рентгенологически он подтверждается значительно реже — в 30 50% случаев. Это, конечно, не значит, что результаты обследования ошибочны — просто при наличии рефлюкса он не всегда улавливается в момент рентге-
Рие. 23-2. Исследование с барием. Барий хорошо заполняет тонкую кишку, хотя все еще находится и к пищеводе — важный признак, позволяющий заподозрить ГЭР. Подобная отсроченная рентгенограмма обычно делается через 15—20 мин после дачи бария.
Рис. 23-L Конфигурация пищеводно-желудочного перехода в виде туловища слона <в профиль) с поднятой головой — симптом «ревущего слона *. <Rowen SJ, Gyepcs МТ: The “irumpcting-elephan!” sign of ga.vtrnesophiigcul reflux. Radiology 127:735—740, 1978.)
20 Заказ № 1622
нографии.61,62 Поэтому, если есть четкие анамнестические данные за выраженный рефлюкс, то отсутствие его рентгенологических проявлений не должно позволять снимать подозрения и требует проведения повторного исследования. Если же клинически отчетливый рефлюкс выявлен также и рентгенологически, то обычно для подтверждения диагноза применяют дополнительные методы обследования, хотя в подобных ситуациях в этом нет особой необходимости.22, 63
У детей с ГЭР необходимо также оценить характер опорожнения желудка — выше говорилось о замедлении этого процесса при ГЭР и о возможном сочетании рефлюкса с нарушениями ротации. ' Хотя исследование с барием и не является количественным методом определения скорости опорожнения желудка, однако опытные рентгенологи часто могут достаточно достоверно судить о нарушениях двигательной активности антрального отдела, что, несомненно, оказывает определенную помощь хирургу.
Измерение pH в просвете пищевода проводится двумя способами. Во-первых, это может быть кратковременное исследование, называемое тестом Tuttle. И во-вторых — более тщательное продолжительное измерение, впервые описанное в 1974 г.65 В последующем была предложена модификация метода длительного мониторинга pH применитель-
