Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Ашкрафт К.У. -> "Детская хирургия том 1" -> 246

Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.

Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия том 1 — М.: Наука, 1996. — 386 c.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка): detskayahirurgiya11996.djvu
Предыдущая << 1 .. 240 241 242 243 244 245 < 246 > 247 248 249 250 251 252 .. 313 >> Следующая

В Великобритании ГЭР выявлялся и описывался более часто, чем в США. Дело в том. что в Англии родители стараются укладывать детишек спать в положении на спине, что поддерживает ГЭР.5 В результате отсутствия представлений об этом патологическом процессе появились публикации о большом количестве пациентов, лечившихся хирургическим путем в Детском Госпитале Лондона (на Greal Ormond Street) еще до того, как данное заболевание стало распознаваться в этой стра не.
Карре продолжал изучать эффект от введения твердой пищи и позиционной терапии (полусидя чее положение) даже после того, как появились публикации об успешном хирургическом лечении. Около 1975 г. был описан способ рентгенологического обследования, позволявший более тщательно и достоверно диагностировать ГЭР.7 К этому времени были уже хорошо разработаны методы хирургического лечения ГЭР и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у взрослых.' 11 Что же касается детей, то при хирургическом лечении у них отмечалась значительно более низкая летальность, чем при длительной безуспешной консервативной терапии.4 И хотя первая публикация серии наблюдений данной патологии (из Бостона) появилась еще в 1944 г.,12 однако в ряд наиболее распространенных и серьезных хирургических заболеваний у детей ГЭР был поставлен лишь после выхода в печати в 1974 г. работы с анализом результатов хирургического лечения большого количества слу-
ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНЫЙ РЕФЛЮКС 301
чаев ГЭР в Детском Национальном Медицинском Центре Вашингтона.13
Анатомия и функция пищевод но-желудочного перехода. В отличие от сфинктеров, которые образованы анатомическими структурами, нижний эзо-фагсальный сфинктер (НЭС) представляет собой физиологический клапан, состоящий из трех компонентов. Первый компонент — пищеводное отверстие диафрагмы, а именно ее мышечные пучки, огибающие это отверстие. Функция данной части НЭС может нарушаться при грыже пищеводного отверстия диафрагмы или при наличии неврологических расстройств. Второй компонент клапан нот «устройства» — острый угол между желудком и нижним отделом пищевода, известный как угол Гиса, который при грыже пищеводного отверстия увеличивается и вследствие этот не функционирует как запирательный механизм. Третий и наиболее важный компонент НЭС — зона высокого давления в дистальном отделе пищевода, которая никак не проявляется анатомически, но может быть установлена манометрически. Частично эта зона высокого давления расположена в средостении, непосредственно над пищеводным отверстием диафрагмы, но основная, функционально важная ее часть локализуется в брюшной полости.14
К рождению НЭС сформирован не полностью, что является причиной часто наблюдающихся у новорожденных срыгиваннй. К 6 месяцу жизни формирование НЭС заканчивается, а потому симптомы его дисфункции в более поздием возрасте, как клинические, так и лабораторные, могут уже рассматриваться как патологические,15
В ряде случаев ГЭР может расцениваться как норма. Длительное измерение pH в пищеводе показывает, что рефлюкс кислого желудочного содержимого в иищевод может возникать и у здоровых людей под влиянием различных обстоятельств. Однако в норме кислота быстро возвращается в желудок. Патологический рефлюкс может быть частично обусловлен недостаточностью двигательной активности пищевода.14 16
Два аспекта, анатомический и функциональный, связанные с НПС, должны быть подчеркнуты. Первый — роль в этиологии ГЭР грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или частичного расположения желудка в грудной клетке. Карре до сих пор считает, что внимания заслуживает только тот рефлюкс, который сочетается с ЧТЖ 17 — точка зрения, которая в значительной степени препятствовала развитию методов активного и эффективного лечения ГЭР у детей. И даже если учитывать существенно отличающиеся возможности разных рентгенологов в отношении выявления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, то в любом случае у большинства детей, имеющих рефлюкс с клиническими проявлениями, рентгенологически грыжа пищеводного отверстия диафрагмы не определяется. Второй фактор, касающийся функции НПС, связан с положением, в котором дети спят. ГЭР, несомненно, поддерживается и провоцируется в положении на спине. Интересно, что безотносительно к ГЭР предпочтительнее положение ребен-
ка на животе, поскольку оно в принципе увеличивает продолжительность и глубину сна и уменьшает период беспокойства и плача 18
Патофизиология. Механизм действия НПС заключается в том, что он пропускает пищевые массы в желудок и препятствует регургитации, удерживая тем самым кислоту в желудке. Каждый из этих функциональных компонентов очень важен. Недостаточность функции НПС приводит к разнообразным клиническим проявлениям, которые можно объединить в 3 группы симптомов: респираторные нарушения, расстройства питания и признаки воспаления со стороны пищевода. Рентгенологическое исследование показывает, что в ряде случаев рефлюкс бария в нижний отдел пищевода может наблюдаться как нормальное явление у людей. подвергающихся обследованию верхних отделов ЖКТ по поводу симптомов, не имеющих отношения к ГЭР. И 24-часовое измерение pH также подтверждает, что кислое желудочное содержимое может забрасываться в пищевод у здоровых (в плане ГЭР) людей. Физиологический рефлюкс от патологического отличает комбинация «дозы» кислоты и скорости, с которой пищевод, благодаря перистальтике, возвращает кислоту в желудок, не давая ей возможности и времени Для неблагоприятного воздействия. Поэтому рефлюкс, который не вызывает клинических проявлений, может рассматриваться как физиологический. Патологический же рефлюкс дает клиническую симптоматику. Разнообразные механизмы, за счет которых рефлюкс оказывает патологическое влияние, являются предметом многочисленных клинических и лабораторных исследований.
Предыдущая << 1 .. 240 241 242 243 244 245 < 246 > 247 248 249 250 251 252 .. 313 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed