Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
Клиническая картина заключается в цианозе, брадикардии и апноэ, часто возникающими во время кормления или непосредственно после него. Начало симптомов обычно приходится на 2—3-й месяц жизни, но иногда они могут появиться и в раннем послеоперационном периоде.7'1 Аналогичный комплекс симптомов бывает также при сужении пищевода, снижении его двигательной активности, аспирации, рецидиве ТПС или при ГЭР Диагноз устанавливается с помощью бронхоскопии и КТ трахеи.78 При проведении дифференциальной диагностики должны быть исключены не только вышеперечисленные, но и другие виды патологии, проявляющиеся подобной клинической картиной.
Если симптомы настолько выражены, что вызывают апноэ, должна быть предпринята аортопек-сия. Менее тяжелые проявления имеют тенденцию к исчезновению в возрасте 1—2 лет, что связано с увеличением плотности трахеальных хрящей в процессе роста и развития. В одной из серий наблюдений 8 больным была сделана аортопексия. у 7 пациентов были хорошие результаты, в одном же случае имелось недиагностированное во время операции сосудистое кольцо, и улучшение наступило лишь после его ликвидации (см. главу 21).75 Среди наших пациентов аортопексия была произведена двум больным с хорошим результатом в обоих случаях.
В двух наших наблюдениях двусторонний пара лич голосовых связок, вызывавший трахеальную обструкцию, явился показанием к трахеостомии. У этих детей отмечался стридор. Оба ребенка перенесли операцию прямого первичного анастомоза с обычным выделением проксимального сегмента до шеи Трудно сказать, была ли это врожденная аномалия или послеоперационное осложнение.
Результаты. Летальность при АП и ТПС год от года неуклонно снижается, и в настоящее время риск, связанный с сочетанной патологией, становится больше, чем риск, связанный непосредственно с АП и ТПС. Возрастающая выживаемость в значительной мере обусловлена общим улучшением результатов лечения новорожденных, достижениями реанимации, анестезиологии, кардиохирургии, развитием методов парентерального питания. Большую роль в снижении летальности при АП сыграли активное лечение сочетанной патологии, особенно респираторного дистресс-синдрома, и хирургическая коррекция сердечных и гастроинтестинальных аномалий.
В наших наблюдениях из 118 больных четверо умерли до операции по попаду АП от сочетанных аномалий и трое — вскоре после вмешательства от
АТРЕЗИЯ ПИЩЕВОДА И ТРАХЕОПИЩЕВОДНЫЕ АНОМАЛИИ 295
ТАБЛИЦА 22-6. Летальные исходы в периоде ТАБЛИЦА 22-8. Поздние летальные исходы
новорожденное™ ____________________________________________
Не связанные с АП-ТПС До операции 4
Недоношенность 4
Пороки сердца 3
Тяжелое внутричерепное кровоизлияние 2
Г илроцефа ямя 1
Связанные с АП и ТПС 3
Несостоятельность анастомоза 3
Недоношенность 3
Сочетанные аномалии 2
Врожденный порок сердца 4
Трисомия 2
Внезапная смерть 3
Блокада сердца 1
Консервативное лечение ГЭР 1
Трахсомаляция I
Трахеоэзофагеальная расщелина 1
Кишечная непроходимость \
СалмоиеллезньїГі сепсис 1
Рецидивирующая пневмония 1
Несостоятельность анастомоза
после пластик и пищевода 1
осложнений, связанных с коррекцией АП и ТПС (табл. 22-6). Все семеро были из группы «больных» детей, и все — недоношенные. Общая выживаемость составила 94%, послеоперационная — 97,5% (табл. 22-7). У 4 новорожденных, умерших до операции по поводу АП, имелись множественные аномалии, причем двое детей потребовали хирургического лечения сочетанной патологии: у одного ребенка была произведена операция на сердце в связи со сложным синим пороком, у другого (масса тела 800 г) — резекции кишечника по поводу некротического энтероколита (этот ребенок умер через несколько недель от тяжел ого внутричерепного кровоизлиянии). Три послеоперационные смерти были связаны с несостоятельностью анастомоза.
Большинство из 14 поздних летальных исходов были обусловлены сочетанными аномалиями (табл. 22-8), в том числе—пороками сердца (4 пациента). Больной с сердечным блоком (и кардиостимулятором) умер от аритмии.
Причиной смерти одного ребенка явилась рецидивирующая пневмония (без какой-либо анатомической причины). Двое других пациентов умерли внезапно дома в возрасте 5 и 6 мес. Один из этих больных имел слегка положительную рН-пробу и лечился по поводу ГЭР (специальное положение, питание часгыми малыми дозами), у другого была диагностирована трахсомаляция, умеренно выраженная. Все эти три внезапные смерти, по-видимому, были связаны с дисфункцией трахеи и/или пищевода. Более активная хирургическая тактика, возможно, могла бы предотвратить два последних летальных исхода. Одна смерть наступила непосредственно после пластики пищевода (в первые сутки) в результате несостоятельности анасгомоза
