Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
Гастроэзофагеальный рефлюкс. ГЭР часто отмечается у детей с АП и ТПС. Так, при рН-метрии у 22 пациентов через 6—33 года (в среднем 15 лет) после операции. ГЭР средней и тяжелой степени выявлен у 59% обследованных.29 По данным других авторов, обследовавших 25 пациентов через 3 мес—7 лет после операции, выраженный ГЭР прн контрастной рентгенографии выявлен в 72% случаев, при пищевотной рН-метрии — у 68%, при сцинтиграфии — у 65%. Из тех детей, у которых отмечались периодические рвоты, дыхательные расстройства или эзофагит. 83% имели объективно документированный рефлюкс.66 В нашей серии из 118 больных у 48 детей (41%) выявлены симптомы рефлюкса, подтвержденного при обследовании.
Причина рефлюкса недостаточно ясна. С одной стороны, натяжение в зоне анастомоза может вести к укорочению интраабдоминальной части пищевода и деформировать вход в желудок.66 Однако в эксперименте на животных ни торакальная вагото-мия, ни симпатэкгочии, ни разделение гшшевола, ни наложение анастомоза не приводили к нарушению функции нижнего пищеводного сфинктера.67 Кроме того, есть сообщения о ГЭР у пациентов с изолированным ТПС, при котором нет укорочения пищевода или натижении его во время операции. Эти данные подтверждают предположение о том, что в развитии ГЭР определенную роль играет врожденная дисфункция пищевода.68
Симптомы рефлюкса включают рвоту, апноэ, аспирацию, пневмонию, отсутствие прибавки веса, эзофагит, сужение в зоне анастомоза пищевода. Диагноз наиболее достоверно ставится на основании 24-часовой пищеводной рН-метрии. Большое значение имеет рентгенологическое исследование с барием, позволяющее не только диагностировать ГЭР, но также определить наличие и характер сужения пищевода и оценить его двигательную активность. Наличие симптомов со стороны дыхательных путей является показанием к бронхоскопии для исключения ТПС или трахеомаляции.
Лечение рефлюкса такое же, как при ГЭР, не связанном с АП и ТПС' (см. главу 23). Однако подход должен быть несколько более активным
294 АТРЕЗИЯ ПИЩЕВОДА И ТРАХЕОПИЩЕВОДНЫЕ АНОМАЛИИ
ТАБЛИЦА 22-5. ГЭР (с клиническими проявлениями) у больных (118) с АП и ТИС
Консервативное лечение 15
Фуилопликация ІЗ
При первичной госпитализации 7
Повторным фундопликация 6
По Ниссену 2 из 4
По Талю 4 из 29
48
как в хирургическом плане, так и в отношении медикаментозной терапии, поскольку рефлюкс у этих больных более стойкий и может вести к стенозу в зоне анастомоза.64 У 15—45% пациентов с ГЭР после операции по поводу АП и ТПС консервативная терапии оказывается неэффективной^ а потому требуется хирургическое лечение. " ' Среди наших больных с АП и П1С ГЭР был вылечен консервативно у 15, в то время как 33 ребенка потребовали фундопликации (табл. 22-5). Нарушения двигательной активности пищевода после операций по поводу АП играют большую роль у больных, которым производится фундопликация по Ниссену.70
В одном из исследований 5 из 14 больных <36%), оперированных по Ниссену, имели выраженные стойкие симптомы дисфагии, несмотря на нормальное сокращение нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Дисфагия, по-видимому, была связана со сниженной сократительной способностью пищевода и с замедленным его опорожнением из-за сопротивления образованной в результате фундопликации по Ниссену полной «муфты».™ У наших 33 пациентов, которым была сделана фундопликация «полумуфтой», двое (6%) имели постоянную дисфагню, чго потребовало наложения гастростомы дли питания. При операциях по Thai, Dor-Nissen или Boix-Ochoa, когда создается «полу-муфта». по-видимому, возникает меньшее сопротивление опорожнению пищевода. Таким образом, в этой группе пациентов операции по созданию «полумуфт» могут иметь преимущества перед «полномуфтовыми».
Рецидив ГЭР после фундопликации у детей с АП встречается чаще, чем у других больных. В одной из серий наблюдений рецидив ГЭР был основанием для повторной операции у 6 из 13 (46%) больных, которым была произведена операция Ниссена.” Среди наших 29 пациентов с фундопликацией по Талю четверо (14%) потребовали повторной операции, в то время как из 4 больных с фундопликацией по Ниссену повторно оперированы двое (50%). У некоторых больных со стойким ГЭР развивается пищевод Барретта. Пациенты с упорным рефлюксом должны быть обследованы эндоскопически на предмет метаплазии И возможного наличия опухоли.73
Обструкция трахеи. Сдавление трахеи аортой или безымянной артерией, ' ' часто сопровождающее трахеомаляцию, — одна из причин послеоперационных дыхательных расстройств при АП и
ТПС. Некоторые исследователи считают, что более важный компонент, вызывающий трахеальную обструкцию у этих детей, — необычная податливость трахеи при трахеопищеводных аномалиях.76 Гистологическое исследование тряхеи у пациентов, умерших после операций но поводу АП и ТПС. показывает, что в 75% случаев хрящи были короче, чем в норме, а мембранозная часть шире в том сегменте трахеи, который был предрасположен к спадению п переднезаднем направлении.77
