Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
При частичной небольшой несостоятельности анастомоз обычно заживает самостоятельно (спонтанно). Независимо от того, каким был доступ — транс- или экстраплевральным, необходимо эффективное дренирование грудной полости. Способствует заживлению пищевода декомпрессионная гастростомии, предупреждающая рефлюкс, а также обеспечивающая адекватное питание (парентеральное или через трубку, проведенную через гастросто-му в тонкую кишку). Никогда не следует проводить питание непосредственно в желудок, поскольку это может способствовать возникновению рефлюкса. который в свою очередь будет препятствовать заживлению анастомоза. В результате несостоятельности может развиться сепсис и рецидив ТПС.
Среди наших наблюдений было 9 случаев несостоятельности анастомоза, диагностированной в раннем послеоперационном периоде. У 7 пациентов анастомоз зажил спонтанно на фоне проводимого (описанного выше) лечения. Двое детей умерли. У одного из них вмешательство осуществлялось трансплевральным доступом. После операции в связи с подсвязочным стенозом ребенок получал стероиды, в последующем развилась эмпиема и сепсис. Второй недоношенный новорожденный с врожденным пороком сердца, гидронсфрозог^ и почечной недостаточностью был оперирован в первый день жизни по поводу коарктации аорты и АП (перевязан ТПС). Однако возник рецидив ТПС, и ребенок умер от сепсиса. Было также одно наблюдение несостоятельности не анастомоза, а ушитой культи дистального сегмента (при большом диастазе). Данное осложнение не было своевременно распознано, поскольку дренажная трубка
АТРЕЗИЯ ПИЩЕВОДА И ТРАХЕОПИЩЕВОДНЫЕ АНОМАЛИИ 293
была уже удалена. Пациент умер от сепсиса. Таким образом, во всех грех летальных исходах причиной смерти были несостоятельность и сепсис.
Рецидив ТПС был еще у 5 пациентов с нераспознанной несостоятельностью. Таким образом, всего отмечено 14 случаев несостоятельности (12%). Рецидив ТПС выявлен в 5% всех наблюдений.
Рецидив ТПС обычно возникает в раннем послеоперационном периоде, но часто не распознается месяцами и даже годами. Проявления рецидивного свища такие же, как и врожденного: кашель во время питьи, рецидивирующая пневмония и ателектазы. Эти симптомы в послеоперационном периоде могут также возникать в случаях недиагно-стированного, и соответственно не ликвидированного проксимального ТПС, стеноза зоны анастомоза, гастроэзофагеального рефлюкса, снижения сократительной способности пищевода или трахео-малицин- Диагностика может быть очень трудна и проводится при рецидивном свище так же, как и при врожденном. Крайне редко рецидивный ТПС может закрыться спонтанно. Предпринимались попытки ликвидации свища с помощью лазера, однако лучшие результаты достигаются все же при хирургическом вмешательстве.38
Если состояние больного позволяет ждать, то лучше произвести операцию после того, как будет купирован или пойдет на убыль местный воспалительный процесс (обычно для этого требуется 3 6 мес). В течение этого времени ребенка кормят через гастростому. Многие трахеопищеводные свищи (расположенные на уровне Т2_3 или выше) могут быть ликвидированы из шейного доступа. ТПС на уровне карины или около нее (Т4) лучше достигается из трансплеврального доступа.
Проведение уретрального кагегера через фистулу позволяет подтвердить ее уровень рентгенологически и помогает определить точную локализацию свища во время операции (см. рис. 22-15). Тщательное ушивание (после рассечения) обоих концов ТПС и интерпозиция тканей между ними обеспечивают наилучшие шансы на успех. В тяжелых случаях повторноіо рецидива целесообразно осуществлять операцию с противоположной, «нео-перированной», стороны, что обеспечивает наиболее простой доступ, меньшее образование рубцов и лучшие результаты. 4 из 5 рецидивных свищей были ликвидированы нами оперативно (рассечение и ушивание). У одного ребенка свищ рецидивировал трижды, что в конце концов потребовало пластики пищевода толстокишечным трансплантатом.
Стеноз пищевода в зоне анастомоза — достаточно обычное осложнение, которое проявляется затрутнением глотания, аспирацией (нарушении дыхания, апноэ, пневмония), задержкой физического развитии, а в более поздние сроки — обтурацией пищевода пищевыми массами. Диагноз ставится на основании рентгенографии с барием. Лечение — бужироваиие пищевода. Если есть показания, то одновременно проводится и лечение гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР).
Роль ГЭР в развитии стриктуры анастомоза чет-
ко установлена.64 Рефлюкс кислого желудочного секрета в сочетании с замедленным опорожнением пищевода в результате нарушения его внутренней двигательной активности предрасполагает к эзофагиту и стриктуре анастомоза. С тех пор. как мы стали активно лечить ГЭР, стриктуры анастомоза встречаются реже. Важная роль ГЭР была подтверждена также в отном из сообщений о 30 пациентах, потребовавших резекции зоны стриктуры (троим резекция была произведена дважды). Только 10% пациентов со стриктурами нуждались в резекции.63
Среди наших 118 больных стриктура анастомоза развилась у 31 ребенка (25%). У 13 детей однократное бужироваиие дало хороший результат, в то время как в 18 случаях потребовалось 2 сеанса бужирования и больше. Двух пациентов пришлось оперировать — резецировать зону сужения.
