Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
Дуоденальная непроходимость 4 Дуоденальная непроходимость 1
Резекция при нскротнч. энтеро Мембрана желудка I
колите 1
Фу идоп л и ка ция 7
10
Центральная нервная система Шунт/гидроцефалия I* Шупт/ввутрнчерспное кровоиз
лияние 1
Мочеполовая система Стеноз уретры 1
Брюшная стенка Гастрошизис (раднкнльво) 1 Грыжа 4
Всего 20 Всего 24
• Одна смерть в каждой из этих групп.
АТРЕЗИЯ ПИЩЕВОДА И ТРАХЕОПИЩЕВОДНЫЕ АНОМАЛИИ 289
Рис. 22-16. После задиебокового разреза непосредственно ниже угла лопатки, m. latissimus dors: и т. serralus ant. отводят кпереди- 4-е ребро резецируют субпериосталмю и делают разрез внутреннего листка надкостницы- Края разреза разводят небольшими злжимами-москитами. Обнажают поверхность эндоторакальной фіісции. Плевру осторожно отделяют сзади от грудной стенки до купола грудной клетки кверху и иа 2—3 межре-берных промежутка книзу от разреза. Если плевра повреждена на небольшом протяжении, сс ушива-юі одним швом.
Рис. 22-17. Выделение продолжают по направлению к средостению. Непарную вену вместе с плеврой отводят кпереди после перевязки и рассечения двух вышележащих межреберных вей, которые впадают в непарную. Находят блуждающий нерв, идущий обычно вдоль правой стороны как проксимального, так и дистального сегментов.
19 Заказ № 1622
290 АТРЕЗИЯ ПИЩЕВОДА И ТРАХЕОПИЩЕВОДНЫЕ АНОМАЛИИ
но ближе к трахее. Отверстие на трахее ушивают несколькими швами тонкой нерассасывающейся нитью (рис. 22-18).
Верхний сегмент находят после введения в него (анестезиологом) катетера. На верхушку проксимального отдела накладывают швы-держалки. Сегмент тщательно выделяют до шеи. В области грудной или шейной части трахеи можно натолкнуться на недиагностированную проксимальную фистулу, поэтому необходимо особенно внимательно выделять сегмент по передней стенке (рис. 22-19). Дистальный отдел мобилизуют лишь настолько, чтобы можно было сопоставить сегменты без натяжения. Следует избегать обширной мобилизации дистального сегмента в связи с опасностью нарушения кровообращения.
Верхушку проксимального сегмента отсекают, и концы пищевода сопоставляют. При наложении анастомоза часто приходится сталкиваться с различными трудностями. Так, почти всегда есть натяжение, большее, чем хотелось бы. Диаметры сегментов существенно различаются — проксимальный в 2—4 раза шире дистального. Пищевод, не имеющий серозного покрытия, не «держит» швы достаточно хорошо. В прошлом был популярен телескопический анастомоз по Haight. Однако сегодня большинство хирургов предпочитают одноряд-
ный анастомоз отдельными швами через все слои (рис. 22-20). Можно применять как шелковые, так и синтетические рассасывающиеся нити. При использовании шелка чаще бывают послеоперационные осложнения. ' В ретроплевральном пространстве около анастомоза оставляют катетер, чтобы в случае несостоятельности можно было осуществлять дренирование.
Значительные сложности возникают при наличии между сегментами большого диастаза, отмечающегося у всех больных, не имеющих дистальной фистулы, у новорожденных с высоким (коротким) проксимальным сегментом или с низким (на уровне карины) дистальным ТПС. Среди наших 118 пациентов с АП у 5 не было дистального ТПС, а среди 100 детей с АП и нижним ТПС у 6 было значительное расстояние между сегмента ми (см. табл. 22-1). Если большой диастаз диагностирован до операции, то растяжение верхнего сегмента дважды в день введением в него под некоторым давлением широкого катетера или бужа обычно приводит к удлинению проксимального отдела за период от 3 до 6 недель.5* Иногда просто время играет роль в удлинении сегмента (удлинение без бужирования за счет самостоятельного ро-ста).и При отсутствии дистального ТПС можно проводить удлинение и нижнего сегмента ретро-
Рис. 22-18. Нижний сегмент берут на держалку и выделяют до соединения с задней стенкой трахен. На трахеальный конец свища накладывают швы-держалки и свищ пересекают непосредственно у трахеи. Важно не сузить при этом трахею. Трахеальный коней свища ушивают отдельными швами, которые ирикрывяют, если это возможно, прилежащими тканями.
АТРЕЗИЯ ПИЩЕВОДА И ТРАХЕОПИЩЕВОДНЫЕ АНОМАЛИИ 291
Рис. 22-19. На дно верхнего сегмента накладывают шны-держалки. Проксимальный отдел пищевода тщательно нм дел я ют до шеи. Важни на данном этапе не пропустить проксимальный свищ. Выделение производят как можно ближе к пищеводу, стараясь не повредить блуждающий нерв. Дистальный сегмент мобилизуют минимально, лишь настолько, чтобы можно было сопоставить ССГМСНТЫ-
