Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
19 больных (16%) Гастростомия Антибиотики
40 Больных (34%) Гастростомия Полное парентеральное питание
Срочный неркич-иый анастомоз Анастомоз после 24 -72-часовой
ІІОДІЧІТОІІКИ
Лечение сочетанной патологии — отсроченный анастомоз
288 АТРЕЗИЯ ПИЩЕВОДА И ТРАХЕОПИЩЕВОДНЫЕ АНОМАЛИИ
пята операция прямого анастомоза с хорошими, как правило, результатами.
Третья группа включает о больных» детей (40 пациентов — 34%). Это группа наибольшего риска, который обусловлен не столько АП и ТПС, сколько сочетанной патологией, жизнеугрожающи-ми аномалиями, не поддающейся лечению пневмонией, ИРДС или сепсисом. Сюда же относятся тяжелые недоношенные дети, причем не просто имеющие небольшую массу гела или малый геста-ционный іюзраст, а тяжелые по своему физиологическому статусу. («Крепкие» недоношенные дети переносят первичную радикальную операцию вполне удовлетворительно.) Декомпрессионная гастро стомия, отсасывание слизи из верхнего сегмента, питание через центральный венозный катетер позволяют стабилизировать состояние таких пациентов, выявить сопутствующую патологию и проводить соответствующую предоперационную подготовку.
Разделение и ушивание свища, как самостоятельная первичная операция, редко бывает необходимым и ноказано лишь в тех случаях, когда ИРДС требует ИВЛ, однако при функционирующем ТПС не удается достичь адекватной вентиляции. Коррекция сочетанных аномалий может быть произведена как до вмешательства на пищеводе, так и после него (табл. 22-4). При наличии сопутствующей нехирургической патологии длительность предоперационной подготовки, естественно, увеличивается. В любом случае ликвидация АП и ТПС у детей, относящихся к третьей группе, предпринимается, как только улучшится общее состояние ребенка.
Оперативное лечение. Операция производится под общим наркозом. Т11С может затруднить проведение ИВЛ, ибо вентиляция с применением жестких параметров у новорожденных без гастростомы
ведет к растяжению желудка и кишечника. Если га-стростома наложена, то гастростомическая трубка во время операции должна быть открыта. Однако при широком ТПС, особенно при наличии открытой гастростомы, вентиляция бывает крайне затруднена до тех пор, пока не ликвидирован свищ.
Операционный доступ — заднебоковая торакото-мия на стороне грудной клетки, противоположной расположению дуги аорты. М. lalissimus dorsi и m. serratus разделяются или отводятся кпереди. Подходить к средостению транс- или экстраплев-рально — дело выбора хирурга. Трансплевральный доступ более быстрый, простой и достаточно безопасный,116 4 в то же время ретро плевральный доступ дает лучший обзор, но что более важно — при любой несостоятельности анастомоза ограничивает процесс ретроплевральным пространством, предотвращая тем самым эмпиему. Соответственно некоторые хирурги считают наиболее безопасным именно ретроплевральный доступ.42,12
К ретроглевральному пространству можно подойти либо после резекции 4-го ребра, что проще, либо без резекции через 4-е межреберье. Когда в ране появилась эндоторакальная фасция, начинают осторожное отделение плевры (рис. 22-16).
По достижении средостения разделяют чве самые верхние межреберные вены, после чего V. azy-gos отподят кпереди вместе с плеврой. Разделение продолжают кверху. Медиастинальную плевру отводят от трахеи кпереди. N. vagus, который по своим относительным размерам значительно больше у детей, чем у взрослых, также отводят (рис. 22-17). Нижний сегмент пищевода, обычно расположенный непосредственно под п. vagus, выделяют кверху до соединения его с трахеей. На свищ непосредственно у трахеи накладывают швы-держалки, после чего его рассекают как мож-
ТАБЛИЦА 22-4. Операции но поводу сочетанных аномалий
До операции на пищеводе После операции на пищеводе
Сердце Системный легочный шунт 3* ОАП 2
Перевязка ОАП 3
Коарктация/ОАП 1
Дыхательные пути Трахеостомня по поводу Трахсостомия 4
ларииготрахеоэзофаг. Трахеомаляция 3
расщелины 1 Субаортальнын
стеноз 1
Аортопексия 2
Желудочно-кишечный тракт Кол остом ия/атрепия ануса 5 П нлоростеноз 6
1
