Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
Наиболее частая причина смерти детей с АП — сопутствующая патология, которую необходимо тщательно оценить во всей полноте, особенно если она представляет риск для жизни новорожденного и требует специфической терапии. Прежде всего это касается различных вариантов пороков сердца, идиопатического респираторного дистресс-синдрома (ИРДС), атрезии кишечника и анального отверстия, некоторых видов аномалий дыхательных путей и. наконец, недоношенности со всеми характерными ее проявленнями, такими, например, как внутричерепные кровоизлияния.
Каждому ребенку с признаками сердечной недостаточности, цианозом, увеличением размеров сердца или сердечными шумами необходимо произвести УЗИ сердца. В некоторых случаях, при наличии показаний, до операции по поводу АП и ТПС производится катетеризация сердца. Если порок сердца представляет больший риск для жизни, чем трахеопищеводная аномалия, необходимо в первую очередь произвести операцию на сердце, радикальную или паллиативную.
И РДС иногда требует ИВЛ с высокими параметрами вентиляции. Поступление при этом воздуха через ТПС в желудок может вызывать растяжение желудка и кишечника, высокое стояние диафрагмы, чго в свою очередь делает вентиляцию неэффективной. В подобных ситуациях описана даже перфорация желудка.53 Если в таких случаях желудок «разгрузить» с помощью гастростомии, то это позволит предотвратить его растяжение и рефлюкс желудочного содержимого в трахею, но сброс воздуха при этом из трахеи через фистулу не позволяет удерживать необходимое интратрахеальное давление и соответственно адекватную вентиляцию. Поэтому гаст ростом и ческу ю трубку целесообразно подключить к активной аспирации, установив давление на 2—3 см водн. ст. ниже, чем в дыхательной системе, что позволяет осуществлять ИВЛ, а также предотврати гь разрыв желудка и гастроэзофагеальный рефлюкс.56 Вентиляция у таких больных может быть облегчена, если фистулу временно обтурировать бронхоскопически с помощью баллонного катетера Фогэрти. Ьолее надежная окклюзия осуществляется путем экстренной операции разделения и ушивания ТПС.
Из видов кишечной непроходимости при АП и ТПС наиболее часто встречается дуоденальная атрезия, которую несложно диагностировать на первичных рентгенограммах (см. рис. 22-8). В такой ситуации необходима как минимум срочная гастростомия, чтобы предотвратить рефлюкс содержимого желудка в трахею через ГІІС. Дуоденальная атрезия может быть устранена одновременно с наложением гастростомы с последующим отсроченным вмешательством на иищеводе. Такой подход, по нашему мнению, является наиболее правильным. Однако возможны и два других так-
тических решения: сначала операция по поводу АП и ТПС, затем — дуоденальной атрезии, либо одновременная коррекция обоих пороков.
Атрезия анального отверстия при отсутствии промежностного нли вагинального свища, достаточно широкого для эффективного опорожнения кишечника, является показанием к колостомии, одновременно с операцией на пищеводе.
Ларинготрахеоэзофагеальная расщелина, так же, как и врожденный подсвязочный стеноз, сочетанные с АП и ТПС, обычно требуют срочной трахсостомии.
Проводимая предоперационная подготовка, как правило, способствует улучшению состояния тяжелых недоношенных детей, у которых причина тяжести недостаточно ясна, а также новорожденных с проявлениями сепсиса. В таких случаях, как и при тяжелых сочетанных аномалиях, целесообразно произвести гастростомию для предотвращения гастроэзофагеального рефлюкса и его последствий. поставить центральный венозный катетер для парентерального питания и осуществлять антибактериальную терапию и остальные соответствующие лечебные мероприятия, как хирургические, так и консервативные. Когда в результате этих мероприятий состояние больного стабилизируется, а затем начнет улучшаться, операция по поводу АП и ТПС будет наиболее безопасной. Очень важно правильно выбрать время для оперативного вмешательства.
Клинические группы и сроки оперативных вмешательств. Среди детей с АП н ГПС могут быть выделены 3 клинические группы, что помогает правильно определить характер и длительность предоперационной подготовки (табл. 22-3). Наибольшая (количественно) группа включает в себя исходно «здоровых^ детей (если не считать АП и ТПС), которых целесообразно срочно оперировать, причем операцией выбора является анастомоз пищевода. В гастростомии обычно нет необходимости. 59 (50%) наших больных относились к этой категории.
Вторая, наименьшая группа (19 больных — 16%), включает новорожденных, у которых из сопутствующей патологии на первый план выступают пневмония и ателектазы. На фоне применения антибиотиков, отсасывания слизи из верхнего сегмента и разгрузочной гастростомии, состояние легких у таких больных обычно улучшается в течение 1—3 дней, после чет может быть преднри-
ТЛБЛИЦЛ 22-3. Клинические группы и предоперационная тактика у 118 больных с ЛИ и ГИС
«3,|1)р(№Ые» де IИ Пненмон ия/ателектаз
«Больные» лети тяжелые сочетанные пороки, И РДС. сепсис, недоношенные (индивидуально)
59 больных (50%)
