Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Ашкрафт К.У. -> "Детская хирургия том 1" -> 230

Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.

Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия том 1 — М.: Наука, 1996. — 386 c.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка): detskayahirurgiya11996.djvu
Предыдущая << 1 .. 224 225 226 227 228 229 < 230 > 231 232 233 234 235 236 .. 313 >> Следующая

Между сегментами пищевода обычно имеется диастаз, величина которого определяет выбор метода лечения. Мобилизация верхнего сегмента, даже обширная, может быть произведена без опасности нарушения кровоснабжения, осуществляемого из щито-шейного ствола. Нижннй сегмент, наоборот, имеет обедненное кровоснабжение, которое легко нарушить даже при минимальной мобилизации.
Сегменты пищевода иногда могут «заходить» один за другой и даже иметь общую мышечную стенку. При таком благоприятном варианте порока натяжение но линии швов анастомоза обычно минимальное, однако бывают трудности в определении точной локализации сегментов и свища.
Изолированная АП (без ТПС — 5%) почти всегда сопровождается большим диастазом между сегментами (рис. 22-3). Длина верхнего сегмента обычно не зависит от вида аномалии, в то время как величина дистального сегмента непосредственно связана с вариантом порока. При отсутствии нижнего ТПС дистальный сегмент очень короткий,
280 АТРЕЗИЯ ПИЩЕВОДА И ТРАХЕОПИЩЕВОДНЫЕ АНОМАЛИИ
Рис. 22-2. Атрезия пищевода с дистальным трахеопищеводным
СВИЩОМ.
порой лишь на 1—2 см выступает над диафрагмой. Поскольку при этом виде аномалии амниотическая жидкость внутриутробно не попадает в желудок, он может быть очень маленьким.
Изолированный ТПС (без АП—3%), диаметр которого, как правило, 2 4 мм, обычно имеет ко-
сое направление от передней стенки пищевода кверху но диагонали к мембранозной части трахеи (рис. 22-4). ТПС может быть на любом уровне, от перстневидного хряща до карины, но чаще отходит от нижнешейной или верхнегрудной части трахеи. В литературе имеются описания случаев, когда у больного было одновременно два или даже три свища.21 22 ТПС без АП обычно носит название ТПС Н-типа или более правильно N-типа, проходимость пищевода при этом не нарушена.
При АП с проксимальным ТПС (1%) фистула обычно начинается на 1—4 см выше дна верхнего сегмента и направляется по диагонали кверху, впадай в мембранозную часть трахеи (рис. 22-5). Дистальный ТПС при этом варианте порока, как пра-
вило, отсутствует, поэтому нижний сегмент корот кий, а диастаз соответственно большой.
При ЛИ с проксимальным и дистальным (day-мя) Г ПС (3%) верхний сегмент с фистулой, так же, как и нижний, не отличаются анатомически от каждой из этих форм, описанных выше, когда они встречаются в отдельности (рис 22-6). Обычно диастаз при данном варианте порока небольшой.
Существуют многообразные комбинации приведенных основных пяти видов АП и ТПС, что объясняет наличие множества классификаций данной аномалии.2
При любой форме атрезии пищевода количество нервной ткани в ауэрбахопском сплетении значительно уменьшено, по сравнению с нормой, как в верхнем, так и п нижнем сегменте. Однако в дистальном отделе этот дефицит более выражен. Поскольку исследование ауэрбаховского сплетения проводилось у неоперированных детей с АП, полученные данные позволяют говорить о, несомненно, врожденном характере выявленных изменений.23
\
Рис. 22-3. Изолированная атрезия пищевода (бея трахеопищеводного свища).
АТРЕЗИЯ ПИЩЕВОДА И ТРАХЕОПИЩЕВОДНЫЕ АНОМАЛИИ 281
Патофизиология. При атрезии пищевода слюна и нища (если при недиа тестированном пороке ребенка начали кормить) ие прохотят в желуїок и аспирнруютси. При наличии проксимального ТПС содержимое верхнего сегмента попадает в трахею еще и через свищ. В результате возникают нарушения дыхания, ателектазы, пневмония.
Через дистальный ТПС воздух и жидкость могут проходить в обоих направлениях. Если ребенок кричит, кашляет, напрягается, то повышается ни трнтрнхенльное давление и воздух выталкивается через фистулу в пишевод. Желудок и тонкая кишка, наполняясь при этом воздухом, расіягиваются, результатом чего является высокое стояние диафрагмы. Рефлюкс воздуха и кислого желудочного содержимого из растянутого желудка через фистулу в трахею ведет к трахеоброихиту, предрасполагая к развитию ателектазов и бактериальной пневмонии. При изолированном ТІ 1C эти осложнения менее выражены, поскольку воздух имеет возможность эвакуироваться через проксимальную часть пищевода наверх.
Рис. 22-4. Изолированный трнхеоиищеиодиын свищ (Н-тип или N-тип) без атрезии пищевода.
ным свищом.
Перистальтика пищевода при АП и/или ТПС изменена. У детей с изолированным ТПС предоперационная эзофагография показывает нарушение перистальтики. По данным манометрии, функция верхнего пищеводного сфинктера нормальная, в то время как перистальтические сокращения очень слабые или вовсе отсутствуют.25 Дооперационная манометрия у детей с АП (верхний сегмент через ротовую полость, нижний — через гастростому) выявляет некоординированные движения в обоих сегментах.26 Подобные изменении сохраняются и после операции.
При АП и ТПС уже внутриутробно нарушается развитие трахеи и легких, чему способствуют два обстоятельства. Во-первых, верхний сегмент атре-зированного пищевода растягивается заглоченной амниотической жидкостью и давит на развивающуюся трахею, результатом чего является нарушение развития хрящевых колец (трахеомаляция). Во-вторых, амниотическая жидкость из легких поступает через дистальный свищ в кишечник, но
Предыдущая << 1 .. 224 225 226 227 228 229 < 230 > 231 232 233 234 235 236 .. 313 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed