Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
12 см. Однако для выкраивания столь небольшого по протяженности трансплантата приходится жертвовать участком тощей кишки длиной в 40 см. В результате утраты столь значительного по протяженности отдела гонкой кишки у некоторых больных бывают проблемы с пищеварением.13
Наиболее часто тощая кишка используется в виде свободного трансплантата с микрососудистым анастомозом на шее у взрослых больных с карциномой. Имеются сообщения об использовании этого метода с хорошими результатами у 101 больного, однако у детей он, конечно, не должен использоваться.135 Мы сделали только одну тощекишечную пластику со вшиванием трансплантата между шейным отделом пищевода и желудком, с хорошим непосредственным результатом. Ребенок в дальнейшем исчез из поля нашего зрения, и отдаленные результаты поэтому не были прослежены.
Рис. 2/-13. Ребенок после эзофагогастроанастомоза, прои.«поденного после безуспешной транс плантации толстой кишки и неудачной пластики желудочным цилиндром- Во время операции создания эзофагогастроанастомоза была также сделана пи-лоропластика.
Осложнения пластики пищевода
Замещение пищевода может повлечь за собой ряд вполне предсказуемых осложнений, наиболее серьезным из которых является нарушение кровоснабжения трансплантата. Как уже упоминалось ранее, это осложнение чаще встречается при толстокишечной пластике и может быть распознано во время операции но таким признакам, как изменение окраски трансплантата и пульсации сосудов. При наличии этих симптомов следует ослабить натяжение трансплантата или устранить перекрут его ножки. Ксли данные манипуляции оказались безуспешными, то от трансплантации следует отказаться, ибо надежда на то, что кровообращение восстановится в послеоперационном периоде, обычно не оправдывается.
После пластики хорошо васкуляризиронанным трансплантатом иногда через несколько іней по-
ПИЩЕВОД 273
является лихорадка, возрастает лейкоцитоз и увеличивается количество отделяемого сверху из зоны проксимального анастомоза. Контрастное исследование выявляет изменение состояния слизистой трансплантата. При подобной ситуации следует удалить трансплантат, восстановить шейную эзофагостому и в последующем произвести какой-либо другой вид пластики. Многие хирурги имеют опыт успешного использования левой половины толстой кишки после неудачной пластики правой половиной. Мы считаем, что в таких случаях вряд ли стоит жертвовать столь большим количеством толстой кишки, и предпочитаем использовать либо желудочный цилиндр, либо перемещение желудка.
Изъязвление как желудочного цилиндра, так и толстокишечного трансплантата может развиться в результате рефлюкса и застоя содержимого в искусственном пищеводе, чему способствует наличие в нем изгибов, а также задержка опорожнения желудка. В более поздние сроки иногда возникают осложнения, обусловленные поражением блуждающего нерва вследствие вовлечения его в процесс после химического ожога или предшествовавших неутачных попыток пластики пищевода. Остается спорным вопрос о том, чем целесообразней дополнять пластику пищевода — ііило-ропластикой или иными вмешательствами, способствующими ускорению опорожнения желудка. Разумеется, очень важно для профилактики изъязвления устранить во время пластики все изгибы, которые могут быть резервуарами для скопления и задержки пищи. Но если это осложнение все же возникло, то ревизию нижнего отдела толстокишечного трансплантата для устранения избыточных петель и изгибов следует делать с очень большой осторожностью, дабы не повредить сосудистую ножку, что может привести к потере всего трансплантата.
У одного из наших пациентов после загрудин-ной толстокишсчной пластики развился рецидивирующий стеноз верхнего анастомоза и тяжелый гастроэзофагеальный рефлюкс в нижний отдел трансплантата. Мы выделили оба конца трансплантата через комбинированный доступ (правосторонняя торакотомия и лапаротомия), опустили трансплантат снова в брюшную полость, а затем провели его позади корня правого легкого, реана-стомозировали с верхним отделом пищевода, укоротили и анастомозировали с нижним отрезком пищевода, завершив операцию фундопликацией по Талю. Результаты были отличными. Разумеется, столь обширная повторная операция редко бывает необходимой, но тем не менее она вполне осуществима и может радикально помочь при неудовлетворительных результатах первичной пластики.
СОСУДИСТОЕ КОЛЬЦО
Сосудистые аномалии, в которые вовлечена дуга аорты и ее главные ветви, известны под названием сосудистых колец. В данной главе излагаются только те варианты подобных пороков, которые
могут вызвать стеноз пищевода. К ним относятся: полное кольцо (двойная дуга аорты), неполные кольца (чаще всего добавочный подключичный сосуд, располагающийся сзади от пищевода), а также поперечная дуга аорты, которая, проходя позади пищевода, спускается на сторону, противоположную локализации восходящей аорты. Неполные кольца часто связаны с артериальной связкой или артериальным протоком, ограничивающими пространство, предназначенное для трахеи и пищевода. Эти пороки, будучи редкой причиной лис-фагии, на контрастных (с барием) эзофагограммах встречаются довольно часто. Еще одна тяжелая аномалия типа сосудистого кольца, известная под названием «петля легочной артерии», часто рассматривается в разделе пороков развития трахеи, но редко вызывает симптомы со стороны пищевода.
