Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
Из ноздних осложнений еле чует назвать избыточный рост трансплантата, что может даже привести к его завороту и непроходимости, как было описано в одном из наблюдений.127 Изъязвление трансплантата иногда способствует его прободении) н перикард. Мы наблюдали пациента, у которого в результате изъязвления трансплантата развился контактный остеомиелит грудины, его лечение представило чрезвычайные сложности (рис. 21-10).128
Одна из проблем, определяющая, в сочетании с другими факторами, выбор метода пластики пищевода, — возможность развития у пациента приобретенных заболеваний сердца, которые иногда требуют хирургического вмешательства через стернотомический доступ В тех случаях, когда была сделана загр’ динная пластика, этот юетуп к сердцу чрезвычайно сложен. И наоборот, если первоначально ребенок был оперирован на сердце через сіернотомический доступ, необходимо подумать об ином, альтернагивном (не загрудинном) методе пластики пищевода.
Выбор сроков пластики пищевода. В тех случа ях, когда имеется атрезия пищевода без дистального трахеопищеводного свища и решено не предпринимать попыток удлинения сегментов, толсто-
ПИЩЕВОД 269
Рис. 21-10. Избыток за грудинно проведенной толстой кишки иногда представляет сложную проблему и требует осторожного перекраивания (с целью укорочения) дистального ее отдела, при этом важно не нарушить кровоснабжение верхних участков.
кишечная пластика может быть произведена в периоде новорожденное™.130 Однако большинство детских хирургов в подобных ситуациях делают шейную эзофа гостом у и гастростому, а пластику пищевода толстой кишкой выполняют после 6 мес. Некоторые же откладывают эту операцию даже до
1 1,5 лет. И тот и другой вариант имеет свои
преимущества как в теоретическом, так и в практическом плане. В большинстве публикуемых работ рекомендуется более позднее вмешательство. Однако, если ребенок не кормится через рот в течение многих месяцев» то после пластики пищевода он может так и не захотеть есть. Поэтому при наличии гастростомм кормление через нее должно сочетаться с «бутафорским» кормлением через рог, чтобы наполнение желудка ассоциировалось у ребенка с приемом пищи через рот и глотанием. В тех случаях, когда попытки удлинения сегментов пищевода или наложения анастомоза при АП с нижним ТІІС при большом диастазе потерпели неудачу, а также при каустических ожогах, пластика пищевода, естественно, производится после периода новорожденности.
Пассивное или активное дренирование должно сопровождать любой анастомоз пищевода, где бы он ни накладывался — на шее нли в грудной клетке.
Что касается нашего подхода к толстокишечной пластике, то мы предпочитаем брать левую половину толстой кишки и использовать метод Уотер-стона с проведением иожки трансплантата позади поджелудочной железы. Дистальный анастомоз, если это возможно, создаем с дистальным отрезком пищевода. У большинства этих больных мы также производим фундонликацию по Талю, дабы укре-
пить кардиальный жом и предотврати г ь гастроэзофагеальный рефлюкс в трансплантат. Но в принципе мы предпочитаем использовать замещение пищевода желудочным цилиндром, который проводим вверх через естественное пищеводное отверстие диафрагмы и анастомозируем с проксимальным (шейным или медиастинальным) отделом пищевода, дистальную часть которого резецируем.
Пластика пищевода желудочным цилиндром
Пластика пищевода желудочным цилиндром стала производиться у детей в начале 70-х годов. Одиако количество таких операций у каждого автора значительно меньше, чем опыт толстокишеч-ной пластики. Это объясняется по меньшей мере двумя обстоятельствами. Во-первых, большинство хирургов пользуются в основном замещением пищевода толстокишечным трансплантатом. Во-вто-рых, уменьшилось количество больных, нуждающихся в пластике пищевода, что связано с большей настороженностью в отношении опасности каустических препаратов, а также с изменениями химического состава тех веществ, которые имеются в продаже.
Желудочные цилиндры стали популярны прежде всего в связи с тем, что могут быть созданы очень быстро, с использованием сшивающих аппаратов. Кроме того, оин конструируются как из антрального отдела вверх, так и из дна желудка вниз. К тому же длина их может быть настолько велика, что ее хватает для перемещения желудочного цилиндра до шеи.132 Желудочные цилиндры проводятся за грудин но или за корнем легкого как справа, так и слева. При сравнительном изучении их функции выявлено, что результаты вмешательств были одинаковы, независимо от того, проведен трансплантат трансторакально или загрудинно. Отдалеіпіьіе результаты при использовании желудочного цилиндра намного лучше, чем при толстокишечной трансплантации, не говори уже о том, что формирование желудочного цилиндра технически значительно проще.132
Использование данного метода может сопровождаться развитием язв как в самом цилиндре, так и в области его соединения с проксимальным отделом пищевода. По существующим представлениям, изъязвление скорее всего связано с застоем содержимого в искусственном пищеводе. Поэтому всем больным, которым производится замещение пищевода желудочным цилиндром, должна быть сделана пилоропластика.132 Проблема рефлюкса обычно не возникает, если хотя бы как минимум 6 см желудочного цилиндра расположены в брюшной полости.
