Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
Хотя в одной из работ отмечается несостоятельность проксимального анастомоза трансплантата всего в 2% случаев,105 однако большинство хирургов сообщают о развитии данного осложнения значительно чаще — у 30—33% больных."0, ,13’1,4 Если несостоятельность эзофагоколонастомоза можно объяснить как техническими погрешностями при его наложении, так и легкой степенью ише-
мии, то формирование стеноза, несомненно, связано только с ишемией. Повторное бужирование в таких ситуациях, как правило, неэффективно. Поэтому большинство стриктур анастомоза, проявления которых сохраняются в течение более, чем 6 мес после трансплантации, однозначно нуждаются в хирургической коррекции. Лечение несостоятельности анастомоза, равно как и вмешательство по поводу стеноза пищевода, значительно облегчаются, если анастомоз создан на шее. К счастью, проксимальный анастомоз чаще всего здесь и расположен, ибо именно до этого уровня обычно распространяется ожоговое поражение проксимально,
268 ПИЩЕВОД
и здесь же находится короткий верхний сегмент пищевода при изолированной атрезии.
Среди наших больных была одна дс-вомка, которой в возрасте 3 лет была произведена точетоки-шечная пластика по поводу послеожоювого стеноза. Несмотря на периодически рецидивировавшие проявления верхней анасгомогической стриктуры, она чувствовала себя вполне прилично до 18 лет, когда возник свищ на шее. Первично анастомоз накладывался между шейным отделом пищевода и терминальной частью подвздошной кишки. Для ликвидации позднего пищеводно-шейного свища была сделана -тернотомия и разрез вдоль tenia для удлинения сегмента толстой кишки, что позволило убрать герминальный отдел подвздошной кишки и слепую кишку. Затем был наложен анастомоз между пищеводом и восходящим отделом толстой кишки. После этой операции клинические проявления исчезли. При первом описании упомянутого метода удлинения загрудинного голегокиш :чного трансплантата предлагалось иссечение tenia.115 Однако множественные разрезы tenia более легки в исполнении и не менее эффективны."6
Рефлюкс в толстокишечный трансплантат обычно минимальный, если сохранен дистальный отдел пищевода и с ним анастомозирован трансплантат. Считается, что предотвратить рефлюкс можно и в том случае, когда трансплантат из л о вой половины толстой кишки соединяется с желудком низко на задней стенке. Одчако, по нашему мнению, это не так.117 Хотя и высказывается мнение, что интраабдоминальная локализация сегмента трансплантата длиной 10 см эффективно предотвращает рефлюкс, рентгенологическое исследование с контрастным веществом под контролем экрана н мпномстрня не подтверждают это предположение
Профилактике рефлгокса в трансплантат эффективно служит создание туннеля в поде л илистом слое,119 обеспечивающего антирефлюксный механизм.120 Что же касается фундопликации Ниссена вокруг передней полуокружности кологасгроана-стомоза, то хотя она и дает хорошие результаты в эксперименте на животных, однако у людей не всегда предотвращает рефлюкс Авторы этих экспериментальных работ считают, что лучший метод профилактики рефлюкса 121 — ссодание колоэзо-фагоанастомоза по Уотерстону.107
Изучение влияния кислоты желудочного сока на дистальныч кологастроаиастомоз установило, что щелочной секрет толстой кишки имеет тенденцию нейтра іизовать кислоту и приталкивать ее обратно в желудок до того, как возникнут какие-либо осложнения, с ней связанные ’2 Тем не менее, язвы дистальных отделов трансплантата, если они возникают, являются результатом воздействия кислого желудочного содержимого. Большинству пациентов, у которых развились язвы, пластика пищевода не дополнялась пилоропластикой или пилоро-миотомией, цель которых — улучшить опорожнение желудка. Результаты данного исследования лишний раз подтверждают, что в тех случаях, когда накладывается кологастроаиастомоз, необходи-
мо одновременно производить дренироьание желудка.
Изучение двигательной активности толстокишечного и других трансплантатов пищевода показало, что толстая кишка хорошо продвигает пищевой комок, несмотря на то, что нет четких признаков координированной перистальтики.1 Исследование более отдаленных результатов позволяет говорить о том, что не имеет особого значения — изо- или антиперистальтически пересажена толстая кишка. В любом случае она достаточно бы стро теряет способность продвигать содержимое и служит лишь как пассивный проводник для пищи.11* Не было никакой разницы и в плане процесса потания при обследовании 60 пациентов, двр трети которых имели антиперистальтический тол-стокишеччый трансплантат. Нефлкжс из желудка в дигтальнь.е отделы трансплантата отмечачея также независимо от перистальтической его ориентации. А вот если была сделана пилоропласти-ка, то осложнения встречались реже.12'1 Подобные же результаты получены и другими авторами, которые у 84 больных производил и как изо-, так и ангиперистальтическую толстокишечную транс-
125
плантацию.
Функциональное исследование толстокишечного трансплантата с молоком меченным изотопом, показало. что у пациентов, не имевших никаких жалоб. опорожнение трансплантата наступало менее, чем за 45 мин, а гастроэзофа.еадьный рефлюкс при этом отсутствовал. У больных же с теми или иными клиническими проявлениями обнаружена задержка опорожнения трансплантата в сочетании с рефлюксом или только рефлюкс. В общем функция толстокишечного трансплантата, по данным ,>того исследования, оценено как удовлетворите льная.126
