Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Ашкрафт К.У. -> "Детская хирургия том 1" -> 217

Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.

Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия том 1 — М.: Наука, 1996. — 386 c.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка): detskayahirurgiya11996.djvu
Предыдущая << 1 .. 211 212 213 214 215 216 < 217 > 218 219 220 221 222 223 .. 313 >> Следующая

Мы наблюдали одного пациента, который прошел именно такой путь. Ему сделали фундоплика-цию, но он по-прежнему не мог глотать. Фундопликация была произведена до того, как установлен диагноз ахалазии. Затем последовала эзофагомиотомия с повторной фундопликацией по Талю (Thai). Позже потребовалась пилоропластика, поскольку в возрасте 5 лет появились признаки пи-лоростеноза.
При обследовании с барием детей с ахалазией выявляется значительное расширение и ослабление перистальтики проксимального отдела пищевода, при этом лишь небольшая часть контрастного вещества проходит в желудок (рис. 21-6). Подобная рентгенологическая картина позволяет установить диагноз ахалазии. У детей пет необходимости в проведении манометрии для подтверждения диаіноза.
Рис. 21-(г. Ахалазия у 3-летнего ребенка. Произведено оперативное вмешательство — миотомия по Геллеру с фундопликацией но Галю. Получен прекрасный результат.
ПИЩЕВОД 263
ла произведена неадекватно (недостаточное рассе-чсиие). У тех пациентов, которые ранее не лечились, упомянутые авторы использовали комбинацию лзофагомиотомии и фундопликации по Белей (Belsey). Среди наблюдавшихся и обследованных в отдаленные сроки после операции у 88% результаты были очень хорошими, что подтверждалось отсутствием жалоб, данными определения pH и манометрии. Авторы сделали вывод, что передняя фуидопликация и эзофагомиотомия — методы выбора при ахалазии у взрослых. Другие хирурги утверждают, что правильно сделанная эзофагомио-томия, когда разрез не заходит на желудок. — абсолютно адекватное вмешательство при ахалазии. Если же разрез распространяется на желудок, то следует дополнить операцию фундопликацией, причем предпочтительнее создание полумуфты, а не полной муфты.75 Большинство клиницистов считают, что эзофагомиотомия в сочетании с передней фундопликацией — идеальная операция при
и, 7ft 79
ахалазии.
В одной из работ сообщалось, что при лечении
21 ребенка только у 5 пациентов была сделана фуидопликация (во всех случаях — по Ниссену). Получены хорошие результаты.71 По данным других авторов, изучавших проблемы фундопликации по Ниссену в детском возрасте, 50% детей, которым челается эзофагомиотомия по поводу ахалазии, нуждаются в последующем в фундопликации, причем предпочтительнее вмешательство по Талю.*0 Наш собственный опыт представлен 15 пациентами, которым произведена эзофагомиотомия в сочетании с фундопликацией по Талю. Во всех случаях получены прекрасные отдаленные результаты.
СТРИКТУРЫ ПИЩЕВОДА
У детей практически не бывает стриктур пищевода, связанных со злокачественными процессами. Причинами же доброкачественных стенозов могут быть гастроэзофагеальный рефлюкс, химические ожоги и рубцы в зоне анастомоза Анастомотиче-ские стриктуры иногда усугубляются гастроэзофагеальным рефлюксом. Поэтому во многих случаях лечение должно заключаться не только в устранении непроходимости, но и в предупреждении ее рецидива путем ликвичации гастроэзофагеального рефлюкса. Сужения в зоне анастомоза обычно небольшие по протяженности, в то время как стенозы, вызванные ожогами, могут охватывать пищевод на значительном протяжении. Пептические стриктуры пищевода локализуются, как правило, в иижней его трети, длина их небольшая, тем не менее они очень трудно поддаются лечению.
Стенозы пищевода известны с давних времен, а лечение их бужированием представляет собой чрезвычайно увлекательную историю." Дилатация циркулярных стриктур обычно направлена на то, чтобы «разорвать» рубцовую ткань, и если бужи-рование сочетается с местной инъекцией триамци-нолона, то эффект, как правило, отчетливый.ю~и
Применяемые в настоящее время методы дилата-ции очень разнообразны. Это прежде всего прове-
дение струны, по которой вводятся расширители Tucker.'5 Используются также бужи Hurst с ртутным наполнителем, нити и проводники, расширители Savary с проволочным проводником и, наконец, наиболее современные баллонные расширители. При сравнении (в отношении как осложнений, так и отдаленных результатов) метода тангенциального расширения бужами с радиальным бужированием баллонами, наибольшее число сторонников находят второй способ (баллонное бужи-рование) более безопасным и эффективным.** Ему отдаем предпочтение и мы.
Любой метод дилатации несет в себе риск развития септицемии, вплоть до образования абсцессов мозга.89 В одной из работ сообщалось о том, что при бужироваиии 9 пациентов у четверых из крови высевался золотистый стафилококк. Авторы считают поэтому, что больные, подвергающиеся бужированию пищевода, должны получать соответствующую защиту антибиотиками. Кроме того, всегда существует угроза перфорации пищевода, однако ею приходится пренебрегать, поскольку слишком уж велико значение бужирования.
Кроме стриктур в зоне анастомоза, наложенного при атрезии пищевода, сужения могут также возникать на любом из концов пересаженного трансплантата толстой кишки. Хотя в некоторых случаях бужироваиие подобных стенозов бывает эффективным, однако часто из-за рефлюкса кислого желудочного содержимого проблема таких стриктур продолжает на протяжении многих лет оставаться очень серьезной и требует повторных бужи-рований. В редких публикациях приводятся примеры успешного бужирования проксимального эзо-фагоколоанастомоза, что способствовало заживлению шейного свища.™ Однако, по нашему опыту, такие свищи обычно требуют ревизии и резекции, без чего спонтанное заживление невозможно.
Предыдущая << 1 .. 211 212 213 214 215 216 < 217 > 218 219 220 221 222 223 .. 313 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed