Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
ТЕРАТОМА И ДЕРМОИД
Вторая по частоте (после крестцово-копчиковой области) локализация тератом у детей — средостение. Если не считать редкие наблюдения расположения тератом в заднем средостении, то большинство этих опухолей наблюдается в переднем его отделе, будучи непосредственно связанными с тимусом, из которого они и возникают. При анализе 58 случаев тератом у детей выявлено, что 17 опухолей первично исходили из средостения.62 В
1969 г. был опубликован обзор литературы по этой теме, объединивший 120 наблюдений медиастинальных тератом в детском возрасте, из которых 23% были злокачественными. В отличие от тератом крестцово-копчиковой области, которые встречаются преимущественно у девочек в возрасте до года, мсдиастинальные тератомы отмечаются одинаково часто как у мальчиков, так и у девочек, и во всех возрастных группах.64 Однако ма-лигнизированные тератомы обнаруживаются почти исключительно у мальчиков раннего возраста.
В большинстве случаев тератомы представляют собой простые кистозные образования, содержащие дериваты более, чем одного зародышевого слоя. Обычно преобладают зачатки эктодермы, и часто встречаются аморфные кальцификаты. Как и тругие доброкачественные опухоли средостения, тератома у грудных детей проявляется респираторными симптомами двух типов. Во-первых, эти опухолн могут вызывать дыхательные расстройства, связанные со сдавлением дыхательных путей.65 Чаще всего это шумное, временами стри-дорозное дыхание, подобное тому, что отмечается при трахеомаляции. Второй тип проявлений характерен для пациентов с очень большими кистозными образованиями, которые сдавливают и смещают легочную паренхиму. У этих больных опухоль может протекать бессимптомно, если не считать та-хипноэ. Поскольку тератома, а соответственно и тахипноэ, имеиїтсн с рождения, то родители порой не обращают внимания на учащенное дыхание ребенка, принимая его за «норму». Эти опухоли могут быть столь большими, что иногда вызывают асимметрию грудной клетки.
У старших детей медиастинальные тератомы обычно обнаруживаются как случайная находка на рентгенограмме грудной клетки. Прорыв тератомы средостения в соседние органы и ткани может иметь катастрофические последствия.03 Данные рентгенографии иногда неправильно расцениваются как плевральный выпот. Одна четверть доброкачественных тератом содержит кальцификаты, как правило, бесформенные, но иногда бывают видны зубы и кости. КТ грудной клетки обычно выявляет кистозное образование, в котором участки различной плотности перемежаются с жировой тканыо и мышцами- В дополнение к рентгенологическому обследованию необходимо до операции провести анализ сыворотки иа опухолевые маркеры, включая альфа-фетопротеин, карциноэмбриональный антиген (КЭА) и человеческий хорионический гонадотропин (ЧХГ).
Несмотря на значительные размеры, большинство доброкачественных кистозных тератом иссекаются без осложнений и рецидивов. Однако предшествующая инфекция или интимное расположение опухоли вблизи крупных сосудов или перикарда могут вызвать большие технические трудности во время операции. Если тератома находится в перикарде, то существует опасность развития тампонады сердца. Опухоль нередко васкуляри-знруется от крупных сосудистых стволов. Тератомы, расположенные в заднем средостении, могут
252 ОПУХОЛИ СРЕДОСТЕНИЯ
Рис. 20-6. КТ ребенка с uicfliinfl кистозной гигромой. распространяющийся в грулную клетку.
иметь непосредственную связь с аортой.67 При подобной локализации или при любой связи с сосудами, целесообразно произвести дооперационную аортографию.
ОПУХОЛИ, ЛОКАЛИЗУЮЩИЕСЯ В ЛЮБОМ ОТДЕЛЕ СРЕДОСТЕНИЯ
Кистозная гигрома — врожденная аномалия, развивающаяся в том случае, когда не происходит дренирование первичного лимфатического мешка в венозную систему. Окончательная локализация кистозной гигромы зависит от того, к какой анатомической структуре окажется прикрепленным секвестрировавшийся мешок.“ Эти опухоли, как правило, возникают на шее и у 2—3% пациентов могут проникать в средостение.69 Они составляют всего лишь 5—6% всех опухолей средостения и обычно юкализуются спереди, иногда в центральном и редко — в заднем средостении.711 Поскольку большинство кистозных гигром средостения представляют собой лишь часть шейномеди-астинальной опухоли, то обычно они располагаются в верхнем средостении.3 Однако при очень больших размерах может быть вовлечен любой отдел средостения, от диафрагмы до верхней апертуры грудной клетки.
Обычно гигромы обнаруживаются у детей младше трех лет, причем, как правило, кроме медиасти-налыюй локализации, отмечаются также шейные и подмышечные узлы. Поэтому у всех пациентов с шейной или подмышечной кистозной гигромой
должна быть сделана рентгенограмма грудной клетки для исключения внутриторакального распространения опухоли. Если локализация в грудной клетке несомненна или подозревается, необходимо произвести и КТ, которая позволяет четко определить контуры опухолевидного образования (рис. 20-6). Изолированная локализация в средо с гении (без шейных и подмышечных узлов) встречается намного реже.
