Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
Гистологически в нейрогенных кистах отсутствует серозный слой, но имеются хорошо развитые мышечные слои и слизистая пищеварительного тракта, в частности — желудка. Обычно стенка кисты воспалена и изъязвлена, что связано с воздействием пепсина и кислоты Симптомы часто появляются в раннем детском возрасте и обусловлены воспалительным процессом и увеличением ки сты. Это боли, анемия, одышка, неврологическая симптоматика, включая параплегию в результате сдав-лсния спинного мозга, и другие признаки его поражения.
Диагноз подтверждается при выявлении сочетания опухоли заднего средостения с аномалиями спинного мозга, особенно в нижнешеином и верх-
ОПУХОЛИ СРЕДОСТЕНИЯ 247
Рис. 20-3. КТ И-летней девочки с не-хщжкинском іимфомом. сіавливлюшей трахею и области клрикы.
негрудном отделах (рис. 20-4), такими как spina bifida anterior, пол у позвонок, неполное слияние дужек. Наличие желудочной слизистой может быть обнаружено путем сциптиграфии с технецием-99т, что подтверждает происхождение кисты из передней кишки.23 (’вязь опухоли с позвоночником и спинным мозгом лучше всего определяется с помощью ЯМР или КТ-миелоїрафии (рис. 20-4, В и С).
При ранней диагностике и своевременном вмешательстве прогноз прекрасный. Если же наблюдать таких детей и воздерживаться от хирургического лечения, то осложнения могут быть фатальными, а именно — изъязвление с перфорацией и инфекцией ЦНС, особенно в случае возникновения свища между кистой и спинномозговым каналом.24
ОПУХОЛИ ЦЕНТРАЛЬНОГО СРЕДОСТЕНИЯ
У детей в возрасте до 2 лет в центральном средостении очень редки любые виды опухолей- Но если они все же встречаются, то это, как правило, бронхогенные кисты, протекающие обычно с клинической симптоматикой. У детей старше 2 лет в центральном средостении наиболее часто бывают лимфомы.
При этапном хирургическом лечении болезни Ходжкина с последующей активной химио- и рентгенотерапией отдаленные результаты прекрасные. Оперативные вмешательства должны быть ограничены тем минимальным объемом, который необходим для установления диагноза и стадии заболевания (см. главу 69).
Кистозное удвоение передней кишки. Бронхогенные кисты и кистозное удвоение пищевода — аномалии эмбриогенеза, локализующиеся в центральном средостении и имеющие общее происхождение, — из передней кишки.27 Они примыкают
к пищеводу и трахее, располагаясь обычно около бифуркации, но редко бывают непосредственно связаны с ними.2* Эти кисты отличаются от нейрогенных тем, что позвоночник при них сформирован правильно. Бронхогенные кисты обычно тонкостенные, заполнены густой вязкой жидкостью, выстланы респираторным эпителием, а в стенке содержат небольшое количество гладких мышц и иногда — хрящи.
У старших детей эти кисты обычно протекают бессимптомно и на рентгенограммах грудной клетки имеют вид гомогенного опухолевидного образования.2'' У маленьких же пациентов сразу после рождения отмечаются эпизоды выраженных дыхательных расстройств. Диагностика может быть трудна, что связано с большим разнообразием рентгенологических проявлений. Так, почти у 50% маленьких детей, имеющих клинические симптомы, опухолевидное образование в средостении на рентгенограмме грудной клетки может не определяться, а отмечаются лишь участки ателектазов или тяжелого перерастяжения ткани легкого воздухом. ‘ Дифференциальную диагностику следует проводить с лобарной эмфиземой, пневмонией, инородными телами, бронхиальным стенозом, га-мартомой легких и пневмотораксом. Имеются сообщения о бронхогенных кистах, сочетавшихся у детей с другими аномалиями трахеобронхиального дерева. Хотя эзофагограмма и может подтвердить диагноз, показывая смещение пищевода кзади, однако этот метод полностью вытеснен компьютерной томографией (рис. 20-5). КТ практически устранила необходимость проведения бронхоскопии и эзофагоскопии у пациентов с бронхогенными кистами.8 У некоторых маленьких детей отмечается односторонняя эмфизема, в таких случаях необходимо исключить инородное тело.
Иссечение кисты должно проводиться очень тщательно и осторожно, чтобы избежать поврежде-
248 ОПУХОЛИ СРЕДОСТЕНИЯ
I вняв
в
¦И
W.1
в
Рис. 20-4. Ніі рентгенограмме грудногп отдела позвоночника виден ісфскт Т-5 по средней линии, сочетающийся с нейроэнте-ралышй кистой. В и С, идернын магнитный резонанс иейрознте-ра льном кнеты. В идеи дефект п позпонках и деформации спинного мозга.
пия стенки бронхов или пищевода. Небольшие кисты, расположенные около карины, могут быть не видны до тех пор, пока не вскрыта задняя меди-астиншіміля плевра, не отодвинуто кпереди легкое и не обнажен проксимальный отдел главного бронха. В тех случаях, когда киста, вызывающая обструкцию, остается нераспознанной, хирурги, к сожалению, иногда производят резекцию легочной ткани, ошибочно принимая обнаруженную патологию за аденоматозную аномалию легкого или ло-барную эмфизему.3"
Удвоения пищевода составляют примерно 15% всех удвоений пищеварительного тракта. В противоположность бронхогенным кистам, которые встречаются, как правило, в раннем возрасте, у большинства детей с удвоениями пищевода симптомы появляются в возрасте после 10 лет. Эти удвоения бывают двух типов: кисты пищевода и энтеральные удвоения. Кисты пищевода — редкий норок развития. Они, естественно, связаны с пище-
