Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
Если дефект диафрагмы представляет собой узкую щель, ее ушивают нерассасывающимися швами 2-0 или 3-0. Большие дефекты, шириной в несколько сантиметров, хотя в принципе и могут быть ушиты, однако в результате диафрагма уплощается и ее экскурсии при дыхании становятся либо ослабленными, либо вовсе отсутствуют. В связи с этим грудная полость увеличивается, что способствует чрезмерному перерастяжению альвеолярных пространств. Уменьшается также емкость брюшной полости. Поэтому большой дефект лучше закрывать каким-либо пластическим материалом.53 Мы предпочитаем использовать тефлоновую
ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ 239
сетку, к которой со стороны живота приклеиваем заплату из специального материала (ЗМ drape), предотвращающего подпаивание кишечника к сетке. Сетку вырезают таким образом, чтобы ее размеры слегка превышали величину дефекта диафрагмы. Это обеспечивает выбухай ие купола в грудную клетку, возможность расширения брюшной полости, а также сводит к минимуму нерерас-тяжение легкого. Прежде, чем ушивать диафрагму, в грудную клетку ставяі дренаж, который выводят наружу через одно из нижних межреберий.
При больших дефектах задний валик диафрагмы может быть плохо выражен или вообще отсутствовать. Тогда швы проводятся вокруг нижнего ребра. Тефлоновая сетка быстро приживает как к краям диафрагмы, так и к грудной стенке. С ростом ребенка она имеет тенденцию к уплощению, в то время как сама диафрагма растет. Именно поэтому некоторые хирурги предлагали использовать для закрытия дефекта широчайшую мышцу спины и лоскуты из мышц брюшной стенки на ножке. Однако мы считаем, что это вмешательство неоправданно сложное и связано с излишней до-пол нител ьной тра вмой.
После восстановления диафрагмы брюшную стенку растягивают руками, чтобы увеличить емкость брюшной полости и возможности для расположения в ней кишечника. Если слои брюшной стенки не могут быть сопоставлены без существенного повышения внутрибрюшного давления, что обычно связано с растяжением кишечных петель воздухом, то к краям раны подшивают силиконовое покрытие, формируя таким образом вентральную грыжу. В течение недели после операции эго покрытие уменьшают в размерах, постепенно перевязывая как мешок, все ближе и ближе к брюшиой стенке. Когда же достигнуто такое состояние, что края раны могут быть сближены без существенного натяжения, производят вторичное ушивание раны брюшиой стенки.
Послеоперационное лечение. Дренирование плевральной полости осуществляют с использованием пассивного оттока (водяной затвор), а не вакуума, ибо легкие у этих детей легко рвутся при повышении эндобронх пального давления. При пассивном оттоке по мере относитсяьного постепенного расширения легких воздух и жидкость оттекают из плевральной полости. При спонтанном же дыхании или кашле воздух слишком интенсивно выходит из инграплеврального пространства и может возникнуть значительное разряжение в плевральной полости. При этом наступает перерастяжение альвеол, нарушение легочной капиллярной перфузии, ухудшение показателей газов крови. В такой ситуации для уменьшения перерастяжения воздушных пространств может понадобиться инстилляция воздуха обратно в плевральную полость. В послеоперационном периоде «здоровое» легкое расправляется первым, смещая средостение к средней липни или даже на сторону грыжи. Позже растягивается и растет и и пси латеральное легкое, однако оно не всегда увеличивается настолько, чтобы сместить средостение к средней линии. Баротравма
с пневмотораксом может возникнуть как на стороне грыжи, так и на противоположной. В такой ситуации показатели концентрации газов крови внезапно снижаются и прогноз соответственно значительно ухудшается,53
Для поддержания гипокапнии и уровня pH больше 7,5 вентиляционную поддержку продолжают и после операции. Всякую коррекцию режимов вентиляции, в частности, снижение давления, частоты или Fi02, следует проводить очень медленно, поскольку малейшие изменения могут резко усилить легочную вазоконстрикцию.
В первые 24—48 часов после операции интраве-нозные инфунии должны проводиться раствором Рингер-лактата в связи с выраженной чрескапил-лярной потерей плазменного объема. При тяжелой предшествовавшей гипоксии могут возникнуть кардном и опат ия и почечная недостаточность. Поэтому при внутривенном введении жидкости необходим мониторинг давления в правом сердце и иногда эхокардиография. Если возникает повышение давления в нравом сердце, может потребоваться инфузия до па мина или добута ми на.
Результаты лечения. Среди детей, которые рождаются живыми непосредственно в медицинском центре, где производится оперативное лечение, летальность превышает 60—65%. Из пациентов, имеющих с рождения симптоматику и относительно благополучно перенесших транспортировку ^^тч-кие хирургические центры, умирают 35—50%............. У детей, требующих экст-
ренного хирургического лечения в течение первых 6—24 час жизни, летальность, по сравнению с более старшими пациентами, намного выше. Столь высокие показатели летальности мало менялись в течение 10 лет, предшествовавших 1985 г., несмотря на значительные достижения в тот период в области неонатальной интенсивной терапии. У большинства детей легкие были столь тяжело гипоплазированы, что достичь адекватной вентиляции не представлялось возможным. Увеличение выживаемости иа 10—15% может быть обеспечено благодаря использованию высокочастотной вентиляции и ЭКМО, что позволяет, отложив оперативное вмешательство, корригировать за это время состояние легочных артерий.
