Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
pH <7,2 Плохой 35 39
A-aDOj* Постдукт.>б00 мм Hg Плохой 39. 40
Нрсдукт. >200 мм Hg Плохой 39, 40
Индекс ИВ<1000; РаСО, <40 Хороший 41, 42
вентиляции ИВ> 1000; І»аСОа>40 Плохой® 41, 42
(ИВ) ИВ>1000; PaC02<L40 Промежу 41, 42
точный
Индекс >0.4 Плохой 43
оксигенации
(ИО)"
И идекс >84 Хороший 43
оксигекацкв/ <4 Фаталь 43
вентиляции ный
(ИОВ)*
Высш. ностдукт >100 мм Hg Хороший 43
PaOj <100 мм Hg Плохой 43
* A-aDOj = FIO, — (FaC02 — 47) — PaO,.
Fl2 : = F02 X барометрическое давление. h ИВ = частота всміиляции X среднее давление в дыхательных путях.
* ИО = 1І02 X среднее давление в дыхательных путях —РаО,-
* ИОВ = РаОг — ИВ X ШО.
* Во время лечения многие, выжившие в последующем, имеют ИВ>1000 и РаС02>40.33
ли бы при диафрагмальной грыже четко определить — имеются ли у ребенка легкие, маленькие настолько, что неспособны поддерживать эффективное дыхание, либо тяжесть состояния связана с обратимой реактивной легочной гипертензией. Хотя ОКМО может продолжаться в течение 2 недель и более, однако и столь длительный период быипст недостаточным для того, чтобы позволить гипоплазированному легкому достичь в результате роста и развития нормального уровня вентиляционной функции, если эта функция была нарушена в течение первых нескольких дней жизни. Поэтому главная задача ЭКМО в другом — дать ребенку возможность пережить то время, пока имеется реактивный легочный сосудистый спазм.
ОКМО при диафрагмальной грыже должна применяться с большой осторожностью и критерии отбора больных для ЭКМО достаточно (возможно даже слишком) строгие.41-50 Если до начала ЭКМО градиент A-aDG2 (см. табл. 19-2) удерживается на уровне >600 із течение более, чем 4—8 час, и Р02 — менее 40 мм Hg в течение более 2 час, неизбежно развивается длительная гипоксия, даже если тканевая перфузия при этом нормальная. А столь продолжительная гиноския, несомненно, оказывает неблагоприятное влияние на мозг, сердце, функцию почек и определяет соответствующий прогноз с летальностью, превышающей 80%. Не менее серьезны бывают последствия гипоксическо го поражения и у выживших детей. Риск же возникновения этих осложнений при использовании ЭКМО намного ниже. Соответственно ЭКМО должна применяться в тех случаях, когда с помощью различных методов вентиляции при F102 1,0 и давлении, приближающемся к 40 см 11,0, не удается
в течение часа обеспечить Ра()2 выше 40 мм Hg, РСО, меньше 40 мм llg и pH—больше 7,4.
Отсрочка в оперативном вмешательстве при ВДГ дает время и возможность для выявления потребности в ЭКМО. Из больных, которым проводится обычная ИВЛ и экстренное вмешательство, более половины требуют ЭКМО после операции, причем у многих отмечается тяжелая гипоксия во время вмешательства и после него, пока не начинается ЭКМО. Из тех пациентов, у которых на фоне проведения ИВЛ операция откладывается, около 10% имеют столь недостаточно развитые легкие, что умирают в ранние сроки, а из выживших более, чем половина, требуют ЭКМО. У одной трети детей, помещенных на ЭКМО, состояние не улучшается в течение 3 дней и эти больные, как правило, умирают, когда их снимают с ЭКМО Те же пациенты, у которых легочная гипертензия обратима, могут быть сняты с ЭКМО. После ЭКМО и ликвидации ВДГ у половины пациентов возникает рецидив легочного сосудистого спазма, приводящий к смерти.¦*** Следовательно, выживаемость может быть повышена за счет ранней операции в тех случаях, когда функция легких улучшается, пока ребенок находится еще на ЭКМО. Если же после операции вновь наступает ухудшение с легочным вазоспазмом, то ЭКМО в течение еще нескольких дней позволяет спасти большинство этих детей. В среднем ЭКМО увеличивает выживаемость при ВДГ на 15%.
Хирургическое лечение. Как только состояние ребенка стабилизировалось, производится оперативное вмешательство. Наркоз общий с использованием фторотана и павулона (pancuronium bromide), что помогает свести к минимуму сосудистую реакцию. Наиболее рационален поперечный разрез в эпигастральной области. Из этого доступа легче извлечь кишечник, растянуть брюшную стенку, чтобы уместить кишечник в брюшной полости, сформировать при необходимости вентральную грыжу и выполнить по показаниям дополни тельные вмешательства, такие как гастростомия или фундопликация, если есть основания предполагать развитие в дальнейшем гастроэзофагеального рефлюкса.
После извлечения органов из грудной клетки грудная полость тщательно осматривается на наличие грыжевого мешка, который может присутствовать более, чем в 20% случаев. Мешок должен быть иссечен.
