Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
В тех же случаях, когда нет положительной динамики, несмотря на оптимальный режим вентиляции, поддержание объема крови и функции сердца, ребенок должен быть переведен на ЭКМО. Поскольку при этом легкие больного «отдыхают», то может быть предпринята операция ликвидации грыжи. Однако сравнительное изучение исходов при экстренных и отсроченных вмешательствах не выявляет различий относительно выживаемости, поэтому можно говорить о том, что в срочной операции нет особой необходимости.34
Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО). При ЭКМО кровь пациента перфузиру-ется через мембранный оксигенатор, где происходит газообмен, и затем возвращается к пациенту (см, главу 77). Кровь может быть взята из правого предсердия и возвращена в венозное русло (через бедренную вену) — вено-венозное шунтирование, ио наиболее часто ее возвращают в артериальную систему — венозно-артериальная циркуляция. Путем разреза на шее осуществляют доступ к глубокой яремной вене, через которую в правое предсердие вводят катетер большого диаметра (10— 16 French) с множественными отверстиями. Арте-риотомии общей сонной артерии позволяет провести канюлю (8—14 French) в дугу аорты. Венозная кровь оттекает в резервуар, где пропускается через силиконовую мембрану, проницаемую для кислорода и углекислоты. Движение кислорода и углекислоты внутри мембраны регулируется таким образом, чтобы газы в возвращающейся крови поддерживались на оптимальном уровне (Р02= 100 мм Hg, РС02=30 мм Hg).
Пока папиент находится на обходном кровообращении, легкие вентилируются со скоростью 10 раз в мин (FIOj— 0,21). Пик давления иа вдохе (PIP) поддерживается на уровне 20 см Н20, а положительное давление конца выдоха (ПДКВ) *— 5 см Н20. Это давление помогает легким «отдохнуть» до того времени, когда они смогут расправляться при идеальных кровотоке и вентиляции. Скорость забора крови от больного первоначально должна быть около 100 мл/кг/мин (нормальный сердечный выброс колеблется от 120 до 300 мл/кг/мин). Если обходное кровообращение превышает 80% сердечного выброса, то кривая артериальной вол-
ны уплощается. Тщательно измеряют показатели газов артериальной крови, что позволяет регулировать в оксигенаторе соотношение кислород/углекислота/воздушная смесь и скорость перфузии. Постдуктальиое Р02 в идеале должно быть 60— 80 мм Hg, в то время как сатурация в правом предсердии — 65—75%. При этих показателях обеспечивается достаточное поступление в организм кислорода.
После периода в 24 часа или более объем забираемой от пациента крови может быть у меньшей, поскольку легочная перфузия улучшается. Частота вентиляции и FI02 регулируются таким образом, чтобы легкие имели возможность поддерживать вентиляцию независимо от ЭКМО. Критерии для снятия с ЭКМО не ограничены какими-либо жесткими рамками. Например, ЭКМО может быть прекращена, когда на обходную циркуляцию приходится менее 15% сердечного выброса, а легкие при этом обеспечивают уровень Ра02 выше 60, РаСО,— меньше 40, при PIP ниже 0.3 и частоте дыхания менее 30 в 1 мин.
При проведении ЭКМО возникают еще две важные проблемы — необходимость общего применения гепарина и опасность возникновении ишемии мозга. Доза гепарина устанавливается таким образом, чтобы поддержать время активного свертывания крови (BACK) на уровне 3 4 мин (норма
1,5—2,0 мин). BACK определяют ежечасно и на основании полученных результатов регулируют лозу гепарина. В связи с указанными обстоятельствами всегда существует риск развития кровотечения как вследствие вентиляционного повреждения легких, так и спонтанного кровотечения любой локализации. Иногда возникает и внутричерепное кровоизлияние, которое отчасти может быть связано с внутричерепной венозной гипертензией в результате канюлирования яремной вены. Поэтому ежедневно следует проводить УЗИ мозга. Внутричерепное кровоизлияние чаще отмечается у недоношенных детей, родившихся раньше 35-й недели гестации. В этой группе ЭКМО может быть противопоказана. Еще одна опасность при использовании данного метода — аггрегация тромбоцитов в местах соединения трубок и на мембране. При количестве тромбоцитов меньше 80 000 производится их трансфузия. В результате окклюзии общей сонной артерии может возникнуть ишемия мозга. Однако это редкое осложнение, поскольку коллатеральное кровообращение из позвоночных артерий, противоположной сонной и Виллизиевого круга достаточно интенсивное. Следует лишь иметь в виду, что неврологические нарушения отмечаются у многих пациентов в течение длительного времени в отдаленном периоде, но это, как правило, связано не собственно с ЭКМО, а с исходиой гипоксией, которая и потребовала проведения ЭКМО.15-
ЭКМО обычно применяют для спасения тех па-циентов, у которых имеются прогностические критерии неэффективности вентиляции и соответственно неблагоприятного исхода (табл. 19-2). К сожалению, не существует методов, которые нозволя-
238 ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ
ТАБЛИЦА 19-2. Прогностические факторы при ВДГ
Показатель Величины Прогноз Литература
РнСОа 50 мм Hg Плохой 35-39