Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
* Hb — гемоглобин; Sa02— артериальная сатурация; SvO, венозная са гурация.
Более высокие значения этого показателя говорят о замедленной тканевой перфузии. Смешанная венозная (правопредсердная) сатурация также отражает поступление и выведение кислорода тканями и должна поддерживаться на уровне выше 65%, Восстановление капиллярного кровотока после сдавления кожных капилляров должно происходить в течение 3 сек, если у ребенка нормальная температура, а температура окружающей среды — 28 °С или больше. Эхокарлиография может выявить снижение сократительной способности сердца и увеличение правых его отделов с легочной и три-куспидальной регургитацией, что говорит о высоком давлении в легочной артерии. Чем длительнее период гипоксии, тем выше опасность развития ги-поксической кардиомиопатии, почечной и печеночной недостаточности и выхода плазмы из капилляров в ткани.
Возникновение легочной гипертензии и шунтирования справа-налево представляет серьезную проблему при лечении детей с ВДГ. В таблице 19-1 представлены многочисленные факторы, которые могут изменять тонус легочных сосудов.21 30 К сожалению, нет таких препаратов, которые бы избирательно расширяли легочные сосуды, не вызывая одновременно и системной вазодилатацки. іМногие отлают предпочтение толазолину,24 3 который (так же, как кураре и морфин) приводит к расширению сосудов, благодаря высвобождению из тканевых запасов гистамина. Поэтому данный препарат способствует выходу крови из капилляров в ткани и соответственно развитию гиповолемии и системной гипотензии. Однако при повторном его примененни сосудорасширяющий эффект быстро и прогрессивно снижается и вообще становится непредсказуемым. Кроме того, из побочных действий и осложнений применения толазолина изве-
стно развитие пептических язв с кровотечением и даже перфорацией.
Изучались и другие препараты, такие как про-стагландины и ацетилхолин, но при их использовании в периоде новорожденности уменьшению легочной вазоконстрикции сопутствует и системная гипотензия.2* В эксперименте предпринимались попытки вводить в легочную артерию аденозин-три-фосфаг (АТФ-MgClj). Он действительно вызывал избирательно только легочную вазодилатацию, поскольку быстро метаболизировалея до того, как попадал в системное кровообращение. Однако сведений об его использовании у новорожденных в литературе нет.30 Вазодилатации и уменьшению легочной вазоконстрикции способствует также добавление к дыхательной смеси закиси азота. Особенно выраженный эффект отмечается при этом у детей с хорошо развитым легочным сосудистым руслом. Закись азота быстро разрушается, поэтому системная гипотензия не возникает.31 В настоящее время наилучшим способом улучшения газообмена и снижения легочной гипертензии является экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО).
При нормальном плазменном объеме, но сниженной функции сердца, может потребоваться инфузия добутамина и/или допамина (2—15 мгк/кг/мин) при постоянном мониторинге его воздействия на правое предсердие и системное давление.
Вентиляционная поддержка может осуществляться путем обычной ИВЛ либо высокочастотной (ВЧ ИВЛ) — осцилляционной или струйной. При обычной вентиляции давление на вдохе/конце выдоха должно быть не выше 45/6, что позволяет избежать баротравмы. Частота дыхания поддерживается на уровне 125 дых/мин, что способствует снижению РСО>. Рели обычная ИВЛ не эффективна, то следует применить ВЧ ИВЛ с частотой более 400 дых/мин и низким вентиляционным давле-нием.31,1 После того, как установлен оптимальный режим вентиляции, показатели предуктального и постдукгалыюго Р02, РС.02 и pH позволяют либо прогнозировать благоприятный исход, либо ставить показания к проведению ЭКМО.35 '43
В прошлом считалось, что главное в коррекции вентиляционной недостаточности при ВДГ — это срочное хирургическое вмешательство с низведением кишечника и ликвидацией грыжи. И сразу после операции у многих детей действительно отмечались нормальные показатели газов кроки при FI02 меньше 1,0 и низком вентиляционном давлении. Однако позже, через несколько часов и даже дней возникало прогрессирующее ухудшение пока зателей газов крови с шунтированием справа-налево в результате интенсивного спазма легочных артерий. Ухудшение, наступавшее вслед за светлым промежутком («медовым месяцем»), отмечавшимся непосредственно после операции, обусловлено несколькими факторами, такими, как повышение внутрибрюшного давления с недостаточностью висцеральной и периферической перфузии, ограничение экскурсий диафрагмы, перерастяжение альвеол в гипоплазированном леї ком с уменьшением альвеолярно-капиллярного кровотока, осво-
ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ 237
бождеиие вазоактивных цитокинов. Кроме того, после хирургического вмешательства отмечается снижение податливости легких.32
В настоящее время оперативное лечение обычно откладывается на 24 часа и более. За этот период устанавливается оптимальный режим вентиляции, что позволяет надеяться на сведение к минимуму или даже на ликвидацию реактивной легочной гипертензии. ' И хотя, согласно обычным законам логики, кажется, что дли улучшения механики вентиляции необходимо уменьшить грыжевое выпячивание, однако в действительности оперативное вмешательство может ухудшить состояние больного. Когда ребенок рслаксирован, самые разнообразные способы механической вентиляции могут обеспечить достаточно эффективный газообмен и без уменьшения диафрагмальной грыжи.
