Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
ВДГ с поздним началом проявлений. По данным разных авторов, от 5 до 25% диафрагмальных грыж выявляются после периода новорожденно-сти -- в возрасте от 1 месяца до поздней старо-сти.20-23 Диагноз иногда устанавливают случайно, при рентгенологическом исследовании грудной клетки у пациентов с бессимптомным течением грыжи. Если же появляются симптомы, то они МО-
ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ 235
Рис. 19-4. Рентгенограмма грузной клетки — .1.1 помнен ими газом кпшечннк находится н левой половине грудной клетки. Трахеи, копту-рирующпйся воздухом пищевої и сердце смешены вправо настолько, чго лишь небольшая часть правого пегкого остается воздушной.
гут оыть очень легкими лиоо, наооорот, чрезвычайно тяжелыми — как со стороны дыхательных путей в виде респираторного дистресса, так и со стороны ЖКТ — в виде непроходимости. Респираторные симптомы иногда напоминают проявления легочной инфекции с температурой и кашлем. Сдавление легких может вызывать укорочение дыхания. Данные физ и кального и рентгенологического обследований помогают отдифференцировать плевральный выпот, эмпиему или кисты легких. Боли в животе, тошнота, рвота бывают связаны со сдавлением кишечника в отверстии диафрагмы, что приводит к непроходимости, либо с нарушением кровообращения кишечника (с заворотом или без него). Если на рентгенограмме грудиой клетки диафрагма контурируется нечетко, определяются «легочные кисты», а при исследовании пассажа контрастного вещества по желудочно-кишечному тракту видио проникновение тонкой кишки через диафрагму, операцию необходимо осуществлять из трансабдоминального доступа.
Дооперационное лечение. Новорожденный ребенок с ВДГ и проявлениями дыхательной недостаточности требует лндотрахеальной респираторной поддержки. Не следует начинать вентиляцию маской, поскольку при этом воздух нагнетается в желудок и кишечник. Как только больной заинтуби-рован и переведен на ИВЛ, необходимо вводить миорелаксанты, чтобы исключить необходимость участия самого ребенка в борьбе за эффективное дыхание и предотвратить дальнейшее смещение кишечника в грудную клетку. Обязательно проводят декомпрессию желудка назогастральным зондом, который подсоединяют к вакуум-отсосу. Вентиляционное давление должно быть снижено до уровня менее, чем 45 мм рт. ст., поскольку гипо-плазированное легкое очень легко повреждается при высоком давлении.
Ставят катетеры в пупочную артерию и в правое предсердие. Желательна катетеризация правой лучевой артерии, позволяющая определять разницу РаС)2 в аорте проксимальнеє и дистальиее артериального протока. Если Ра02 в дистальной аорте ниже, чем в правой лучевой артерии, это говорит о наличии легочной гипертензии и/или гипоплазии. Поскольку при ВДГ превалирует шунтирование справа-налево, Ра02 в диета чьной аорте часто ниже 40 мм рт. ст., что приводит к печеночной, кишечной и почечной ишемии. Во избежаиие гипоксии нижних отделов туловища, FI02 должно быть на уровне 1,0, при этом Р02 в правой лучевой артерии может превышать 100 мм рт. ст.; показатель разницы Р02 часто выше 200 мм рт. ст.
В прошлом неонатологи считали, что преду-ктальное РаС2 выше 100 мм рт. ст. может вызывать ретролентальную фиброплазию (РЛФ), соответственно уменьшали FI02, чтобы поддерживать Ра02 ниже указанного уровня. Однако это снижение П02 у детей, требующих любой вентиляционной поддержки,— большая ошибка. Мы никогда не видели развития РЛФ у детей с ВДГ. В первые несколько дней после рождении даже незначительное снижение FI02 обычно приводит к тяжеюй внезапной легочной вазоконстрикции. Возникающие в результате гипоксия, гиперкапния и ацидоз очень трудно корригируются и требуют для этого длительного промежутка времени. Поэтому одинаково важен мониторинг как Ра02, так и pH, ибо механика вентиляции должна быть отрегулирована таким образом, чтобы индуцировать гипокап-ІІИІО и алкалоз. Главная цель — поддержать ио-стлукталыгое Ра02 больше 40 мм рт. ст., РаСС2 меньше 30 мм рг. ст. и pH выше 7,5, что позволяет достичь максимальной легочной вазодилатации.24 Чтобы вызвать алкалоз, может понадобиться введение соды или tromethamine.
236 ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ
Обычно у детей с ВДГ отмечается сужение сосудов и гиноиолемия в результате выхода плазмы из капилляров в ткани в ответ на гипоксию. Поэтому необходимо введение больших объемов раствора Рингср-лактага. Р02 должно поддерживаться на уровне около 40 мм рт. ст. до тех пор, пока имеется нормальная тканевая перфузия, состояние которой измеряется непрямыми способами и зависит от адекватности объема крови и функции сердца. Важно осуществлять мониторинг давления в правом предсердии. Быстрое его повышение во время болюсного введения раствора Рингер-лактата позволяет определить, адекватна ли наполненность венозного русла и нет ли недостаточности функции правых отделов сердца. Системное кровяное и пульсовое давление также отражают состояние объема крови и функции сердца.
Разница в содержании кислорода в аорте и правом предсердии (DA—V02)* должна быть в пределах 5 мл/100 мл.
DA—V02=(l,39XHb)X(S;i02 SvOj)
