Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
В тех случаях, когда образовались полости, хирургическое вмешательство неэффективно. При синдроме же средней доли может потребоваться лобэктомия. В редких случаях констриктинного перикардита показана иерикардэктомия.
ДИФФУЗНЫЕ ЛЕГОЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Инфекционные и неинфекционные. Помощь 1ЄТ-ских хирургов иногда может понадобиться и на соматических отделениях при диагностике и лечении у детей диффузных легочных процессов. Диапазон подобных ситуаций очень велик — от медленно прогрессирующего диффузного легочного поражения до критических состояний, требующих искусственной вентиляции легких. Порой детских хирургов привлекают для осуществления открытой
легочной биопсии. Детальное изложение огромного множества легочных интерстициальных инфиль-тративных заболеваний, при которых может оказаться необходимым морфологическое или бактериологическое исследование ткаии легких, не является целью данной главы. Мы ограничимся лишь описанием типичных ситуаций, чтобы познакомить читателя с основными принципами, которыми должен руководствоваться хирург в подобных случаях.
У детей с подавленным иммунитетом, иммунодефицитом или просто ослабленных может потребоваться срочная открытая диагностическая биопсия. У таких пациентов условно-патогенные микроорганизмы, например Pneumocystis carinii. иногда вызывают диффузную интерстициальную пневмонию (рис. 18-6). Экстренная диагностика в подобной ситуации позволяет осуществлять соответствующую целенаправленную терапию.
Открытая биопсия порой нужна также для установления диагноза интерстициальной пневмонии (тесквамативной, лимфоидной, гигантоклеточной) и идиопатического легочного гемосидероза. Иногда она может потребоваться при любом грибковом заболевании, злокачественных поражениях, таких как гистиоцитоз X,*5 и других видах патологии легких, которые обычно диагностируются с помощью посевов мокроты.
Диагностика. Рутинные посевы мокроты редко выявляют P. carinii, ц и том с г а. кширус (ЦМВ) нли Legionella. Более диагностически значимы посевы содержимого плевральной полости. Но особенно велика роль фибробронхоскопии с диагностическим бронхоальвеол ирным лаважем. При ее прове-
Рис. 18-6. По иным открытой легочной биопсии лиффуз-нїіи иитерстииїм іьн.ія легочная инфильтрация, вызванная Pneumocystis carinii.
224 ПРИОБРЕТЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ
Рис. IN-7. Л, Ребенок с лейкемией и диффузными легочнымм инфильтративными изменениями. Открытии легочная биопсии выявила Pneumocystis carinii. Проведено лечение, в результате чего легкие «очистились*. В, Рентгенограмма того же ребенка через 5 месяцев — вновь возникла диффузная легочная инфильтрация. На этот раз открытая легочная биопсия показала лейкемнческую инфиль грашно.
дении у 72 пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) и легочным заболеванием86 P. carinii (пневмоцисты) обнаружена в 94% случаев, ЦМВ — в 67% и Mycobacterium avium в 62%/ Достаточно широко применяемая у взрослых трансбронхоскопичсская легочная биопсия у детей обычно не используется.
Среди тяжелых больных смертность, связанная с открытой легочной биопсией, по данным литера-
Г ¦«, Ї*. >'> г\
гуры, ооычно низкая. Однако описаны ред-
кие случаи гибели пациентов непосредственно во время процедуры.90 Тем не менее нельзя переоценить значение этого метода диагностики у детей со СПИДом, когда образовавшийся в легком инфильтрат обусловлен лимфоцитарной интерстициальной пневмонией (ЛИП). Дело в і ом, что ЛИП очень хорошо поддастся стероидной терапии, а потому открытая легочная биопсия играет здесь ключевую роль, позволяя проводить целенаправленное лечение (рис. 18-7).
В различных группах детей с искусственно подавленным иммунитетом, например у пациентов, перенесших трансплантацию костного мозга, открытая легочная биопсия имеет ограниченное применение,90 поскольку P. carinii у таких больных встречается редко, что объясняется профилактическим применением у них тримеТоприм-сульфаме-токсазола (TMZ). Наличие у ребенка в позрасте до 13 лет ЛИП в сочетании с выявлением ВИЧ (вирус человеческого иммунодефицита) является основанием для установления диагноза СПИД.91
При обследовании 21 ребенка с ВИЧ-инфекцией,
потребовавших хирургического вмешательства, ;
11 больных была сделана открытая биопсия.
В трех случаях из пяти, где подозревалось наличие P. carinii, диагноз был подтвержден данными открытой биопсии. У 6 пациентов с лимфоцитарной интерстициальной пневмонией также потребовалось диагностическое подтверждение с помощью легочной биопсии прежде, чем была начата стероидная терапия.
Раньше применялась пункциониая легочная биопсия, однако она связана с опасностью развития пневмоторакса и кровотечения и не позволяет получить необходимое количество ткани. Кроме того, при слепой биопсии есть риск взятия материала не из патологического очага. По этим причинам у детей предпочтительнее производить открытую легочную биопсию.
Для выявления толстостенных цист P. carinii биоптат окрашивают толуидиновым синим и серебром. Результаты получают через несколько часов (рис. 18-8).
