Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
ПРИОБРЕТЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ 217
Лечение. При быстро нарастающих пневматоце-лс может понадобиться срочная декомпрессия с помощью катетера. Описанные в литературе летальные исходы почти всегда евнзаны с дыхательной недостаточностью, вызванной большими пневмато-целе на фоне прогрессирующей пневмонии. Увеличение кисты в такой ситуации с последующим разрывом приводит к напряженному пневмотораксу, что и является, как правило, причиной смерти. Эта катастрофа может быть предупреждена путем дренирования плевральной полости или непосрслственно кисты. Хотя практически каждая четвертая из всех пневматоцеле прорывается,26 однако большинство кист все же небольшие, а потому их разрыв не приводит к напряженному пневмотораксу. В связи с этим профилактическое дренирование кисты показано только у больных с быстро увеличивающимися кистами, сопровождающимися дыхательной недостаточностью.
При пио пневмотораксе и бронхоплевральных свищах, возникших в результате разрыва кисты, эффективным, как правило, оказывается дренирование грудной клетки в сочетании с антимикробной терапией. Открытое дренирование, декортикация или ушивание места «протечки» воздуха редко бывают необходимы при лечении пневматоцеле.
Прогноз. По мере стихания острого инфекционного процесса пневматоцеле обычно уменьшаются в размерах. Анализ 127 случаев из Нигерии, опубликованный в 1984 г.,31 показал, что 12,6% пневматоцеле первоначально увеличивались в размерах, а затем, примерно к 14-му дню. прекращали расти. Летальность была 2,4%, причем во всех случаях неблагоприятный исход отмечался при стафилококковой пневмонии с эмпиемой. У 45% больных приблизительно через 6 недель отмечено полное исчезновение пневматоцеле. У остальных детей для этого потребовалось до 12 месяцев. Самый большой срок излечения был 1,5 года.
БР0НХ0ЭКТАЗЫ
Бронхоэктазы впервые были описаны Laennec в 1810 г. В те времена они встречались довольно часто. За последние 30 лет активное применение антибиотиков способствовало резкому снижению частоты возникновения этого серьезного осложнения пневмонии у детей.
Патология. Бронхоэктазы представляют собой длительно текущий воспалительно-деструктивный процесс на уровне мерцательного эпителия и пе-рибронхиальных тканей. Утрата мышечной эластичности является причиной неспособности дыхательных путей освобождаться от слизи. Застой гнойного секрета приводит к рецидиву пневмонии и дальнейшей деструкции. В результате происходит расширение бронхов различного вида: цилиндрическое, веретенообразное или мешотчатое. В хирургическом плане имеет значение лишь мешотчатая форма. Цилиндрические бронхоэктазы. обнаруживаемые иногда на бронхограммах после острой пневмонии, способны подвергаться обратному развитию.3*’ 34
Этиология. К развитию бронхоэктазов могут привести самые разнообразные виды патологии, в основном приобретенного характера. Обструкция бронхиального дерева как изнутри, так и снаружи, вызывает ателектазы с наслоением инфекции в соответствующих сегментах легких, расположенных дистальнее. В результате возникают непреходящие изменения. У маленьких детей основной причиной бронхоэктазов является бактериальная или вирусная легочная инфекция. Определенная роль традиционно отводится также перенесенным кори, гриппу и коклюшу. Однако в развитых странах эти заболевания в настоящее время редко являются этиологическим фактором, Гем не менее в мире они все же остаются самой распространенной причиной бронхоэктазов, равно как и кисто-фиброз с множественным двусторонним инфекционным процессом в легких.
Картагенер в 1933 г. описал синдром, включающий в себя синусит, обратное расположение внутренних органов и бронхоэктазы. Около 20% пациентов с situs inversus и декстрокардией имеют бронхоэктазы, в го время как их максимальная частота в общей популяции составляет всего 0,5%.40 По данным одного из исследований, среди 106 пациентов с обратным расположением внутренних органов 19 имели синдром Картагенера (рис. 18-4).41 Существует описание интересного наблюдения комбинации синдрома Картагенера с генетической аномалией подвижности реснитчатого эпителия и спермы, что привело к необычному продвижению слизи в дыхательных путях и очищению бронхов, но одновременно и к мужскому бесплодию.41,4І
Рис. /8-4. Синдром Картагенера с брпнхоэктазами: обратное расположение органов, усиїснис легочного рисунка и базальных отделах, характерное для бронхоэктазов.
218 ПРИОБРЕТЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ
ТАБЛИЦА 18-1. Причины бронхоэктазов у 40 детей.
перенесших резекцию легкого
Причины Количество больных
Инфекция 26
Иммунодефицит 5
Аллергия 4
Анатомические аномалии 3
Инородные тела 0
Кисгофиброз 0
Ненлнестпые причины 2
Всего 40
Из других нилов патологии, предрасполагающих к разлитию бронхоэктазов. следует назвать инородные тела бронхов,’7 аллергический легочный аспергил лез,*4 недостаточность ал ьфа,-антитрипсина45 и IgA с повышением IgE, ' агаммагло-булинсмию и лисгаммаглобулинемию, саркоидоз, туберкулез с лимфоаденопатией, острую лейкемию, абсцессы, опухоли, локализованные кисты, астму и различные виды аллергии (табл. 18-1). Доказано, что гастроэзофагеальный рефлюкс приводит к возникновению рецидивирующей легочной инфекции, но бронхоэктазы при этом развиваются редко. Примером наружного сдавления, вызывающего бронхоэк газы, может быть синдром средней доли, связанный с увеличением лимфоузлов.50
