Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
ся наружное дренирование и/или хирургическое иссечение.17
Постинфекционныс поражения легких приобретенного характера, такие как пневматоцеле на фоне стафилококковой пневмонии, обсуждаются в следующей главе, здесь лишь представлена дифференциальная диагностика между пневматоцеле и врожденной кистой. При пневматоцеле в анамнезе отмечается легочная инфекция с пневмонической инфильтрацией и возникновением в последующем полости с тонкой или даже вообще непрослеживаемой стенкой. Обычно такие полости не содержат жидкости—только воздух (рис. 17-6) и в большинстве случаев подвергаются обратному спонтанному развитию.
Третий сэр избрал примерно тот же путь.
Но пинался ему в руки толстый ниапг (Слон решил привычно хоботом махнуть).
Ну и сэру мысль простейшая пришла;
*0, коллеги, на вес сто уверен я —
Слон есть толстая и сильная змея!»
НЕКИСТОЗНЫЕ АНОМАЛИИ
На рентгенограммах некистозные аномалии обычно имеют неправильную неокруглую форму. Симптоматика зависит от обширности поражения легкого.
206 ЛЕГОЧНЫЕ И БРОНХИАЛЬНЫЕ АНОМАЛИИ
Секвестрация легкого
В клинической практике распространено следующее определение секвестрации легкого: «Кистозное образование нефункционирующей легочной ткани, не имеющее ниной связи с трахеобронхиальным деревом и получающее артериальное кровоснабжение целиком (или почти целиком) из аномально развитых системных сосудов». ' Некоторые исследователи считают, что правильнее употреблять термин спектр легочной секвестрации, поскольку в литературе описаны самые разнообразные варианты комбинаций системного и легочного артериального кровоснабжения и венозного дренажа как нормальной, так и аномальной легочной ткани.19 Кроме того, (I) нормальная легочная ткань может получать кровь из аномальных сосудов системного происхождения, в то время как (2) аномальная легочная ткань, подобная той, что обнаруживается при секвестрации, может быть и без аномального кровоснабжения.20 Многообразие и количество описанных комбинаций этих видов поражений, включая и сочетанные с ними аномалии, такие как бронхогенные кисты, просто несметно.21-23 Хотя основные клинические проявления секвестрации связаны с дыхательной системой, однако выраженная симптоматика бывает и со стороны сердца, что может быть обусловлено не только сочетанным врожденным кардиальным пороком, но и наличием мощных шунтов.24
При дальнейшем изложении секвестрация будет подразделена на интралобарную, при которой аномальная ткань находится внутри нормального легкого, и якстралобарную, при которой секвестрированный участок отделен от нормальной легочной доли и расположен вне висцеральной плевры (рис. 17-7). Описан также порок, определяемый термином псевдосеквестрация
Интрапобарная секвестрация преимущественно обнаруживается в нижних долях, наиболее ча-
сто слева, и в заднем базальном сегменте. Рентгенологические проявления разнообразы от затенения до кистозного поражения паренхимы с уровнями жидкости и воздушными пузырями. Аномальное кровоснабжение обычно представлено большим сосудом, отходящим от аоргы выше или ниже диафрагмы. Часто не один, а несколько сосудов подходят к секвестрированной ткани, а отток обычно осуществляется через легочную пену, иногда — в систему V. azygos.
Диагноз ставится при обнаружении в одной из нижних долей образования, не меняющегося в динамике. Некоторую помощь в диагностике может оказать КТ. Однако наиболее ценный метод в таких случаях — легочная или аортальная ангиография, позволяющая четко установить диагноз, благодаря выявлению аномальных сосудов. Данные этого обследования, кроме всего прочего, очень важны для хирурга, которому необходимо знать локализацию сосудов но избежание их повреждения в процессе операции (рис. 17-8). Большинство летальных исходов, связанных с оперативным вмешательством, возникает именно в результате кровотечения из незамеченных аномальных сосудов. Лечение заключается в лобэктомии пораженной доли, хотя иногда (в редких случаях) можно обойтись сегментэктомией.24
Экстралобарная секвестрация представляет собой поражение, локализующееся вне доли легкого. Диагноз устанавливается так же, как и при интралобарном расположении. Если внедолевая локализация не вызывает сомнений, и при этом отсутствуют проявления со стороны сердечно-сосу-дистой системы, лечение может быть консервативным, поскольку инфекция в таких случаях обычно не возникает. Однако экстралобарная секвестрация часто сочетается с другими аномалиями, особенно
IV 22
с диафрагмальной грыжей. '
Интересное наблюдение описано у трех детей, имевших дефект диафрагмы с выбуханием через
Рис. J7-7. Легочная секвестрация. Схема аномалии и локализации внутри легкого и вне висцеральной плевры.
Intralobar
Extralobar
ЛЕГОЧНЫЕ И БРОНХИАЛЬНЫЕ АНОМАЛИИ 207
него части печени, что рентгенологически симулировало картину секвестрации (рис. 17-9).зі Данные случаи лишний раз подчеркиваю!, что при поражении нижней доли легкого справа, необходимо производить рациоизотопное сканирование печени или пернтонеографию, которые позволяют четко отдифференцировать эти виды патологии.