Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
166 ТРАВМА ГОЛОВЫ
га. Состояние медуллярной функции оценивается по дыхательным движениям и рвотной реакции.
Реанимации Одновременно с неврологическим осмотром проводится реанимация и общее фискальное обследование с целью выявления травмы других органов и систем. Шок не следует связывать с травмой головы. Глубокая гипотензии при отсутствии каких-либо явных причин может быть результатом повреждения шейного отдела спинного мозга.
Реанимация проводится но стандартной схеме «ЛВС...». Ее специфические особенности при повреждении мозга следующие.
Положение го.юаы. Оптимальное положение головы — по средней линии, при этом грудная клетка и голова должны быть слегка приподняты. Цока не исключен диагноз повреждения позвоночника, целесообразно использовать фиксацию шеи с по мощью воротника.
Артериальное СО,. В связи с частым ранним возникновением полнокровия, 1‘аСО, должно под лерживаться на уровне около 28 мм рт. сг Ребенок с оценкой по ШКГ меньше X обычно требует интубации с последующей гипервентиляцией 100% кислородом, применением недеполяризую-щих мышечных релаксантов и внутривенным введением барбитуратов. У ослабленных больных с гипотензией барбитураты можно не применять.
Жидкость. В связи с высоким риском неадекватной секреции антидиуретического гормона (ЛДГ) инфузионнан терапия должна производиться очень осторожно во избежание гипергидратации. Необходимо применять сбалансированный солевой раствор (Рипгер-лактат).
В последнее время считается, что при травме головы нет необходимости в применении кортикостероидов. Они не играют существенной роли в снижении ВЧД во время реанимации. У ребенка с нарушением сознания вполне эффективны для достижения этой цели осмотические диуретики, такие как маниитол, которые могут снижать ВЧД достаточно длительно для того, чтобы можно было произнести КТ, установить диагноз и транспорт ровать ребенка в операционную.
При остром повреждении спинного мозга у взрослых эффективен Solu-Medrol, особенно если он применяется в первые 6 час после травмы. Хотя нет данных о применении этого препарата в детском возрасте, возможно, стоит все-таки использо вать стероиды у детей при повреждении спинного мозга (30 мг/кг начальная доза, 5,4 мг/кг — каждый час X 23 часа).5
Лучевые методы исследования. Наиболее ценным радиологическим методом диагностики острой травмы мозга является КТ, при этом нет необхоли мости обычно во внутривенном введении контрастных веществ. Данный метод позволяет четко увидет ь косі и черепа, мозг и все острые изменения, которые в свою очередь определяют лечебные мероприятия. Иногда внутричерепная гематома появляется уже после проведения первичной КТ. Кроме того, изначально небольшие кровоизлияния могут увеличиваться в динамике. Поэтому любое
значительное ухудшение состояния ребенка или изменение ВЧД являются показанием для повторной КТ. Небольшие изменения, не определяемые на КТ, могут быть выявлены с помощью ЯМР. Данное обследование проводится после того, как состояние ребенка стабилизируется. При тяжелой травме у детей обычные рентгенограммы черепа чаще всего не чают никакой дополнительной информации. В то же время боковую рентгенограмму шейного отдела позвоночника рекомендуется сделать как можно раньше в процессе проведения реанимационных мероприятий Однако следует помнить, что от 25 до 60% повреждений спинного мозга у детей никак не проявляются рентгенологически."1 Травма спинною мизгл встречается в 50— 100 раз реже, чем повреждение головы. При переломах верхних шейных позвонков боковая рентгенограмма может іать ложное впечатление об отсутствии повреждения, особенно если снимок делается при нейтральном положении головы. Реанимационные мероприятия, включая эндотрахеаль-IIVM интубацию, не должны откладываться до того, чтобы сделать рентгенограмму шеи. При интубации следует избегать переразгибания шеи. ЯМР наименее инвазивный и наиболее ценный скринин-говыи метод диагностики острых повреждений спинного мозга, требующих хирургической коррекции. В то же время тяжелую костную травму позвоночника лучше всего оценивать по данным КТ с введением или без введения в СМЖ контрастного вещества.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
В острой фазе повреждении мозга у детей хирургическое лечение ограничивается эвакуацией скоплений крови, обработкой ран и вмешательствами при проникающей травме и вдавленных переломах черепа. Иногда для предотвращения повышения ВЧД может понадобиться хирургическое дренирование СМЖ. Однако подобные повреждения отмечаются лишь в 20—30% всех наблюдений тяжелой травмы головы. В любом случае жизненно важно выявить кровоизлияния, которые подлежат удалению хирургическим путем, как можно раньше, в процессе их образования. При хирургическом вмешательстве неврологическое улучшение отмечается очень быстро, часто непосредственно во время эвакуации крови и сгустков.
НЕОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Консервативная терапия должна бы ть интенсивной и в основном направленной на поддержание нормальных показателей функции жизненно важных систем и ВЧД. Если возникают судороги, лечение проводится очень активно. Не менее важна профилактика вторичной инфекции, а также поддержание нормальной функции легких и лечение любых сочетанных повреждений. Вторичные подъемы ВЧД с уменьшением ЦКТ — наиболее частая причина смерти при травме головы, поэтому очень важно предупредить развитие внутричерепной ги-
