Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
Споры относительно тактики при тяжелых повреждениях почки (степень III и иногда IV) продолжаются до настоящего времени. Некоторые хирурги предлагают активный хирургический подход — трансабдоминальный доступ, соответствующее найденным изменениям вмешательство на сосудистой ножке и по возможности максимальное сохранение почечной ткани. Однако при такой тактике нефрэктомия производится намного чаще, чем при консервативном лечении. Показаниями к операции при повреждениях ночки должны являться лишь следующие ситуации: продолжающаяся гематурия ипи кронптечение в околопочечнйе
ТРАВМА ЖИВОТА И МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ 159
пространство, массивное паренхиматозное поражение, инфицирование пара неф рал ьн о и клетчатки, обструкция мочевых путей. Вмешательство по поводу кровотечения желательно отложить, если только это возможно, на 3—4 дня. Порой за этот период возникает четкое демаркационное отграничение нежизнеспособной ткани. Кровотечение при этом чаще всего останавливается, и операцию можно произвести забрюшшшым доступом. После не-ренесенной травмы почки все дети должны наблюдаться в течение года, с регулярным измерением артериального давления, взятием анализов мочи и проведением лучевых методов обследования.
ПОВРЕЖДЕНИЕ МОЧЕТОЧНИКОВ
Мочеточники у детей повреждаются редко, обычно при слепой травме и преимущественно в прило-ханочном сегменте. При переломах таза может произойти повреждение пузырно-мочеточникового отдела. Следует быть очень настороженным в отношении этого вида травмы, чтобы не пропустить его.
Проникающее ранение иногда приводит к поперечному разрыву, ушибу мочеточника или даже утрате его сегмента на протяжении (рис. 13-4). Во
Рис. 13-4. Вютривсннпн пислоїрафии 10-летнего мальчика с огнсстрспьным ранением нижних отделов живота и таза. Выход контрастного вещества в области дистального отдела правого мочеточника и мочевого пузыря. Диагностировано проникающее ранение дистального отдела мочеточника и мочевого пузыря. потребовавшее реимплантании мочеточники. Вылдоронлсиие без осложнений.
многих случаях целостность мочеточника может быть восстановлена первично, если сохранилось достаточное количество жизнеспособной ткани. При повреждениях прилоханочного сегмента обычно производится пиелопластика. Если мочеточник травмирован на протяжении, то сопоставление его концов иногда осуществляют за счет мобилизации почки или лоханочного лоскута. Если этот вариант но каким-либо причинам невозможен, то альтернативой является уретерокаликостомия (наложение анастомоза между мочеточником и нижней почечной чашечкой).30
В большинстве случаев мочеточник при повреждениях может быть восстановлен во время первичной операции. Иногда для этой цели требуется мобилизации почки и смещение ее вниз, что позволяет наложить уретеральный анастомоз без натяжения. Повреждения дистальных отделов мочеточника корригируются, как правило, путем уре-тероцистонеостомии. Если собственной длины мочеточника не хватает для сопоставления его концов. то может быть использован лоскут из поясничной мышцы или мочевого пузыря.31 Из других методов, применяющихся иногда для восстановления целостности поврежденного мочеточника, следует упомянуть трансуретероуретеросто-мию. аутотрансплантацию или замещение мочеточника сегментом подвздошной кишки.
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Повреждения мочевого пузыря обычно возникают при наполненном пузыре в результате сдавления нижних отделов туловища привязными ремнями во время автомобильной аварии. Причиной этого вида травмы может быть и проникающее ранение промежности или живота. Клиническая симптоматика заключается в основном в гематурии, которая обычно выявляется при введении в мочевой пузырь катетера. Повреждение мочевого пузыря может быть компонентом травмы, связанной с переломом таза. В подобной ситуации необходима циетогра-фия, однако следует быть очень осторожным при введении катетера, поскольку при этом можно усугубить частичный разрыв уретры, превратив его в полный. Экстраперитонеальный разрыв пузыря успешно лечат консервативно с помощью дренирования, как в большинстве случаев при переломах таза.32,33 Если травма пузыря внутринеритонеаль-ная (рис. 13-5), то чаще всего показано хирургическое вмешательство — ушивание раны.34 Проникающее ранение мочевого пузыря следует лечить только хирургическим путем, так как при данном механизме травмы очень высока вероятность повреждения окружающих пузырь органов и тканей.
ПОВРЕЖДЕНИЕ УРЕТРЫ
Повреждение мочеиспускательного канала у детей наиболее часто происходит в области задней уретры.37 Этот вид травмы в большинстве случаев со-
160 ТРАВМА ЖИВОТА И МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ
Рис. 13-5. Выход контрас і ного вещества (стрслкп) на цисто-граммс говорит о перфорации мочевого пузыря.
чстается с тяжелыми переломами таза. Передняя часть уретры обычно нопреждастся в тех ситуациях, когда при расставленных ногах бульбарная часть уретры придавливается к лонной кости.38 Еще одной причиной повреждений уретры с последующим развитием стриктуры может быть инструментальное обследование. В острой фазе диагноз ставится с помощью ретроградной уретрографнн. Если подозрение на повреждение таза или уретры возникает изначально, на основании анамнестических данных о механизме травмы, ретроградная уретрограмма должна быть сделана до введения катетера в мочевой пузырь. Выход контрастного вещества из просвета в окружающие ткани, несомненно, доказывает наличие значительного повреждения уретры (рис. 13-6), При ушибах уретры на уретрограмме видны неровные контуры слизистой. Повреждения уретры могут приводить в последующем к развитию стриктуры.
