Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
ПЕЧЕНЬ
С появлением и внедрением в клиническую практику КТ стало ясно, что печень повреждается при травме так же часто, как и селезенка, обусловливая наибольшую летальность по сравнению со всеми другими абдоминальными повреждениями. До 40% детей с тяжелой травмой печени умирают до поступления в стационар.12 Нестабильность гемодинамики при повреждении печени требует активной реанимации и срочного хирургического вмешательства. Высокая летальность отмечается также у детей при тупой травме живота с повреждением печеночных вен или нижней полой вены.13 В некоторых случаях травму печени можно лечить консервативно. Показания к использованию этого метода следует определять сугубо индивидуально. Избирательный отказ от хирургического вмешательства основывается на опыте, показывающем, что у 45% детей, оперирующихся по поводу тупой травмы живота с повреждением печени, требуется только лишь дренирование, поскольку ко времени хирургического вмешательства рана печени уже не кровоточит.
Консервативное лечение подтвержденных на КТ повреждений печени показано у детей со стабильной гемодинамикой. Терапевтические мероприятия должны быть такими же, как и при травме селезенки. Больной лечится в отделении интенсивной терапии. На 7—10 дней назначают постельный режим. Проводится постоянный тщательный мониторинг показателей гемоглобина и гематокрита. При наличии показаний осуществляется гемотрансфузия в объеме до 51)% ОЦК с целыо поддержания стабильности гемодинамики. По данным многочисленных исследований разных авторов, от 40 до 90% детей с повреждениями печени излечиваются без оперативного вмешательства.14-17 При успешно осуществляемой консервативной терапии ограничение активности рекомендуется на период от 6 до 8 недель. Для подтверждения заживления раны печени производят повторную КТ.
Оперативное лечение показано при наличии
156 ТРАВМА ЖИВОТА И МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ
глубоких гемолинамических расстройств, явных признаков продолжающейся, несмотря на оптимально проводимую реанимацию, кровопотери. а также при сочетанных повреждениях, требующих лапа-ротомии. Остановка кровотечения, являющаяся целью вмешательства, может осуществляться различными способами Большинство поверхностных ран требуют просто дренирования или прошивания кровоточащих сосудов, определяемых в паренхиме. Иногда целесообразна сегментарная резекция печени. Однако обширная резекция при тупой травме сопровождается высокой летальное 1'ыо, по-лтому к данному вмешательству следует прибегать лишь в чрезвычайных или каких-то необычных обстоятельствах, в частности в тех случаях, когда при повреждениях печени задета печеночная вена.
У некоторых детей глубокая рана печени, продолжающая кровоточить, может быть затампони-ронана. В таком случае тампон вывозят через брюшную стенку и удаляют путем репапа ротомии через 24—48 часов после нерпою вмешательства. Метол тампонады обычно применяется при тяжелых обширных повреждениях печени, а также для остановки продолжающегося во время операции кровотечения. Хирургические вмешательства при повреждениях печени у детей часто сопровождаются охлаждением ребенка и осложняются ко-агулопатией. Потому по время операции важно поддерживать нормальную температуру тела и адекватно восполнять кровопотерю переливанием эритроцитарной массы и свежих препаратов — корректоров свертывающей системы крови.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА И
12-ПЕРСТНАЯ КИШКА
Наиболее частой причиной повреждений поджелудочной железы у детей является тупая травма живота, которая к тому же вызывает более 50% всех случаев панкреатита.1® Благодаря глубокому расположению в относительно защищенной области поджелудочная железа и 12-перстная кишка повреждаются реже, чем любые другие органы брюшной полости и забрюшинного пространства, но травма эта обычно приводит к очень тяжелым последствиям. Поджелудочная железа при тупой травме сдавливается преимущественно в той ее части, где она "пересекает» позвоночник. Повреждения поджелудочной железы и 12-перстной кишки возникают, как правило, в дорожно-транспортных происшествиях, при падении на руль велосипеда или при ударе кулаком в живот. У детей, перенесших подобную травму, а также при наличии клинических признаков, характерных для повреждения этих органов, должно быть проведено тща тельное обследование на предмет травмы пщжелу-дочной железы.
Наиболее важный метод диагностики гравмы поджелудочной железы — опреде іение амилазы в сыворотке. Помощь в подтверждении диагноза может оказать также анализ сыворотки на липазу и соотношение амилаза — крсагииин. Выявить отек и разрыв паренхимы поджелудочном железы в ка-
кой-то степени помогает ультразвуковое исследование и КТ. Очень тяжело протекает у детей развивающийся в результате повреждения травматический панкреатит.
Как только у ребенка установлен диагноз повреждения поджелудочной железы, в большинстве случаев начинают консервативное лечение, состоящее из декомпрессии желудка через назогаетраль-ный зонд, инфузионной терапии и парентерального питания. По мере восстановления функции желудочно-кишечного гракта и снижения уровня амилазы в сыворотке переходят к энтеральному питанию. Если держатся постоянные боли в животе или отмечается подъем уровня амилазы в сыворот ке, необходимо прове< ти повторное ультразвуковое обследование и КТ для того, чтобы исключить возможное развитие флегмоны или .ожной кисты поджелудочной железы.
