Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
сти реакции на гемотрансфузию и инфицирования при ее проведении. Для достижения успеха при консервативном лечении повреждений паренхиматозных органов необходимо самое тщательное и непрерывное наблюдение за детьми в условиях медицинского учреждения, имеющего соответствующее оборудование и квалифицированный персонал.
СЕЛЕЗЕНКА
При лечении на современном уровне повреждений селезенки у детей необходимо учитывать три главных фактора. Во-первых, во многих случаях к тому времени, когда производится лапаротомия, кровотечение из ран селезенки, как правило, уже прекращается. Во-вторых, благодаря исследованиям последних лет, иммунологическая значимость селезенки стремительно возросла в нашем сознании. И в-третьих, широкое распространение КТ сделало возможным точно локализовать повреждения паренхиматозных органов брюшной полости, что позволило в частности разработать классификацию разрывов селезенки. Однако необходимость в хирургическом вмешательстве определяется не только установленной по данным КТ протяженностью разрыва. Решение вопроса о том, оперировать или не оперировать ребенка с травмой селезенки, зависит в большей степени от его гемодина-мического статуса.
Если состояние ребенка с выявленным на КТ повреждением селезенки стабильно, то больной помещается в отделение интенсивной терапии и в течение 5 7 дней находится на строгом постельном
режиме (рис. 13-1). Показатели гемодинамики и гематокрита исследуются тщательно и часто. У ребенка со стабильной гемодинамикой вопрос о том, при каком уровне гемоглобина необходимо производить гемотрансфузию, решается строго ин-
Рис. 13-І- Компьютерная томограмма миленькой лепочкн со слепой травмой жиипта, полученной в автомобильной аварии. 1’ансннс среднего отдела селезенки (стрелка) Хирургическое пмешате тьство не потребовалось. Спонтанное заживление.
ТРАВМА ЖИВОТА И МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ 155
дивидуально. Если гемоглобин стойко держится в пределах 70—80 г/л, то от переливания крови лучше воздержаться. Гемотрансфузия показана в тех случаях, когда продолжающаяся кровопотеря приводит к гипотензии или тахикардии. Если при переливании крови в количестве, не превышающем 50% объема циркулирующей крови, достигнута стабилизация состояния, консервативное лечение продолжают.
Показаниями к операции являются очевидные признаки кровопотери, продолжающейся, несмотря на адекватно проводимые оптимальные реанимационные мероприятия, а также сочетанная травма других органов брюшной полости, требующая хирургического вмешательства. При отсутствии на операции видимого кровотечения и сопутствующих повреждений, которые делают нежелательным удлинение оперативного вмешательства, селезенку следует сохранить, ущин ее разрывы. Существуют различные методы остановки кровотечения из селезенки. К ним относятся: наложение обычных швов, применение местных гемостатических средств, подшивание к месту разрыва сальника или специальной рассасывающейся сетки и, наконец, частичная резекция селезенки. Хотя некоторыми хирургами рекомендуется оставлять и имплантировать кусочки селезеночной ткани, однако вопрос о роли этих фрагментов в предотвращении постспленэктомического сепсиса остается весьма спорным.9
Наблюдение и обследование в динамике детей, перенесших травму селезенки, показывают, что заживление ее разрывов происходит не ранее, чем через месяц после травмы. А потому при успешном консервативном лечении ребенок должен быть ограничен в физической активности в течение I —
3 месяцев, до тех пор, пока полное заживление селезенки не будет подтверждено на КТ.
Многочисленными исследованиями доказано, что после консервативного лечения травмы селезенки функция ее совершенно нормальна. Уровень IgM у детей с зажившими разрывами селезенки близок к показателям в контрольной группе и значительно выше, чем у пациентов после спленэкто-мии.10 Аналогичные данные получены и в эксперименте. При пневмококковом заражении крыс, у животных с зажившими ранами селезенки отмечался более высокий бактериальный клиренс и реакция антител, чем у тех, которые были подвергнуты спленэктомии."
У детей, перенесших спленэктомию по поводу травмы селезенки, летальность от сепсиса в 58 раз выше, чем в общей популяции.7 Поэтому в тех случаях, когда показана спленэктомин, необходимо соблюдать ряд предосторожностей, помогающих предотвратить развитие постспленэктомического сепсиса. В частности, ребенок должен быть иммунизирован поливалентной пневмококковой вакциной. Кроме того, против половины микроорганизмов, вызывающих эту форму сепсиса, вполне эффективным оказывается профилактическое введение антибиотиков — пенициллина или ампициллина.
Хирург обязан предупредить родителей о возможности развития постспленэктомического сепсиса и насторожить в этом плане педиатра или другого врача, постоянно наблюдающего данного пациента после выписки из стационара. При любом заболевании с температурой выше 38,5° ребенок должен быть обязательно осмотрен врачом, и лечение (если не ясен диагноз — симптоматическое) следует начинать незамедлительно. Существуют также специальные медицинские брас юты, которые рекомендуется носить таким детям, чтобы сталкивающиеся с ними медики могли сразу видеть, что данный ребенок перенес спленэктомию. Родителям следует консультироваться со специалистами относительно мер профилактики постспленэктомического сепсиса регулярно, не реже, чем раз в 3 года, поскольку с течением времени, ростом ребенка и развитием медицины рекомендации могут меняться.
