Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
Тяжелая тупая травма нижних отделов грудной клетки или верхних — живота может привести к повреждению диафрагмы, наиболее часто с левой стороны.26 Это повреждение возникает чрезвычайно редко и, как правило, в дорожно-транспортных происшествиях на высокоскоростных магистралях. Очень мощное повышение внутрибрюшного давления приводит к разрыву диафрагмальной мышцы, в результате чего органы брюшной полости перемещаются в грудную клетку. Иногда при этом происходит их ущемление или развиваются дыхательные расстройства. Изменение на вертикальной рентгенограмме контуров диафрагмы или неправильное местоположение назогастрального зонда подтверждает диагноз (рис. 12-9). В некоторых случаях нераспознанного повреждения диафрагмы
Рис. 124. 10 летний мальчик, сбитый машиной, поступил С тахипноэ и ослаблением дыхания слеоа. На рентгенограмме війни симптомы травматической диафрагмальной грыжн: отсутствие контуров шафряімм и смешение желудка и кишечника В левую ЛОЛООИНЗ' грудной клетки.
респираторные расстройства или ущемление органов брюшной полости могут развиться значительно позже и потребовать нри этом срочной опера ции. Данная травма редко приводит к смещению в грудную полость селезенки, но если это произошло, то селезенка в свою очередь может быть повреждена во время постановки торакостомиче-ской трубки. При повреждении диафрагмы оперативное вмешательство лучше производить из лапа-ротомического доступа, что позволяет не пропустить сочетанную травму органов брюшной полости. При колотых и огнестрельных ранениях нижних отделов грудной клетки (ниже сосковой линии) может быть задета не только диафрагма, но и полые органы брюшной полости.
ПОВРЕЖДЕНИЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ У НОВОРОЖДЕННЫХ
С широким внедрением в лечение респираторного дистресса искусственной вентиляции легких стала стремительно расти частота ятрогенной травмы грудной клетки у недоношенных детей. Подобные повреждения обычно вызываются высоким давлением при ИВЛ, отсосными катетерами, неосторожно вводимыми через эндотрахеальную трубку не-
ТРАВМА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 151
посредственно в легочную паренхиму, или перфорацией легкого при постановке в плевральную полость торакостомической трубки.
Поскольку при проведении механической вентиляции легких, эффективного метода лечения дыхательной недостаточности у маленьких детей, часто требуется применение высокого инфляционного давления и положительного давления конца выдоха, возникновение напряженного пневмоторакса в такой ситуации является достаточно закономерным и отмечается в 25% всех случаев ИВЛ у новорожденных. Развитие этого осложнения объясняется тем, что при высоком вентиляционном давлении воздух проникает вдоль нерибронхиалыюго пространства и вызывает разрыв висцеральной плевры.27 Ранняя своевременная диагностика пневмоторакса жизненно вії ж на, поскольку у новорожденных он практически всегда бывает напряженным. Постановка торакостомической трубки у новорожденных — не такая простая манипуляция, как многим кажется. Она требует определенного опыта и учета ряда важных деталей. Поэтому если диагностирован напряженный пневмоторакс, но у врачей, находящихся в данный момент возле ребенка, нет соответствующих навыков, то лучше сделать гора-коцентез обычным катетером N 22 для вн/в инъекций с тем, чтобы стабилизировать состояние пациента. Постановка же дренажной трубки в плевральную полость может быть затем осуществлена более опытным человеком и в подходящих условиях. Во избежание повреждения легкого, отмечающегося при этой манипуляции в 25% случаев,28 для проникновения в грудную клетку целесообразно использовать изогнутый зажим. Применение с этой целью троакара увеличивает вероятность травмирования легкого, поэтому троакар не следует использовать. Как только трубка введена в грудную полость, ее конец сразу должен быть направлен вверх к куполу плевральной полости.
Еще одно возможное осложнение вентиляционной терапии — перфорация бронха отсосным катетером, когда его вводят новорожденному в инту-бациоиную трубку слишком глубоко.29 Ятрогенную
перфорацию бронха следует подозревать у маленького ребенка, состояние которого ухудшается вслед за отсасыванием из и н туба ци о иной трубки, либо если санируется кровянистая мокрота нлн, наконец, в том случае, когда после санации отсосным катетером возникает пневмоторакс и из введенной в грудную клетку дренажной трубки постоянно продолжает выделяться воздух. Бронхоплевральные свищи у новорожденных обычно дают высокую летальность. Лечение заключается в тора котомии и у шипа ним поврежденного легкого. Показаниями к операции являются постоянное массивное выделение воздуха, стойкий коллапс легкого и прогрессирующая гипоксия, несмотря на адекватное дренирование плевральной полости. Предупредить перфорацию бронха отсосным катетером возможно, если помнить схему, отражающую величины орокарипалыюго и назокариналь-ного расстояния у детей с разной массой и размерами тела.
Грубое введение назогастральной трубки у новорожденных может привести к перфорации пищевода,16 которая обычно происходит в нижнем отделе глотки, где волокна перстневидно-глоточной мышцы располагаются крестообразно, образуя при входе в пищевод острый угол. Перфорация на данном уровне может рентгенологически симулировать ат-резию пищевода, поскольку назогастральная трубка при этом останавливается в верхних отделах шеи илн средостения. Лечение перфорации шейного отдела пищевода может быть консервативным. Назогастральная трубка, естественно, удаляется и обеспечивается введение антибиотиков широкого спектра. Если пенетрация сразу не обнаружена и диагноз поставлен поздно, то в таком случае показано хирургическое дренирование шеи. Через неделю проводится обычное контрастное исследование пищевода и при отсутствии изменений начинают энтеральное питание. Перфорация внутри-грудного отдела пищевода обычно приводит к пневмотораксу, требующему обязательного соответствующего лечения во избежание развития ме-диастинита и сепсиса.
