Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
Наиболее объективное подтверждение травмы легочной naf/Єнхимьі обеспечивается компьютерной томографией (рис. 12-5, 12-6). В частности, при КТ исследовании становится очевидным пневмоторакс, который может быть не диагностирован по обычным обзорным рентгенограммам (см. рис. 12-6С)-1Л 13 Что касается клинических симптомов, которые должны вызывать подозрение на внутрилегочное поражение, то к ним относятся
Рис. 12-5. А, 2-летний ребенок, сбитый автомашиной. На рентгенограмме при поступлении изменений ИСТ, иДНіІКО рО было 50 мм Hg при подаче 100% 02. В, Компьютерная томограмма выявляет двухсторонний ушиб леїких, ателектаз и раннее формирование кисты.
ТРАВМА Гї
Рис. 12-6. А, 1,5-1Ч1довллыЛ ребенок был ка руках у матери, когда их сбила автомашина. На рентгеної менений нет. В и С. Компьютерная томография показывает базилярный ателектаз с ушибом и ранение}' ронниГі бази інрнміі ателекта.і с пневмотораксом.
прежде всего признаки гипоксии (Ро2<100 мм Hg и FI02= 1) на фоне нормальной картины на обычной рентгенограмме грудной клетки.
По данным Детского Национального Медицинского Центра ушиб легкого — наиболее частое торакальное повреждение в детском возрасте (см. рис. 12-3)-л Летальность при ушибе одной доли составляет 15%т при поражении нескольких до-
лей она возрастает до 43%. дыхательных путей в сочета позволяет предупредить рази врежлеином легочном сегмент лясмого из трахеи способе целенаправленной антибиот ранних этапах лечения.
10 Заказ N? 1622
146 ТРАВМА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Рис. 12-7. 5-летняя девочка «вылетела» из автомашины во время аварии и была обнаружена по прибытии «скоро правым передним колесом (придавлена в эпигастральной области). А-Е, Видны признаки травматической асфиксии пневмоторакса, ушиба легкого и раны печени с гематомой.
ВНУТРИПЛЕВРАЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Пневмоторакс, гемоторакс и гемопневмоторакс встречаются при травме грудной клетки с одинаковой частотой, однако при наличии крови в плевральной полости отмечается наибольшая леталь-ность (57,1 %).5
Пневмоторакс. І Інепмогоракс в чет сте иногда протекает бессимптомно, а является тяжелым лигтрєгеом. При физикальном обследовании можно выя ны грузной стенки, подкожную эмфиз ленис или отсутствие дыхания на сторс ния и гииеррезонннс при перкуссии. Иъ
ТРАВМА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 147
S. №
Щ
’Ш
ул-
ж f ¦
Рис. 12-7 (продолжение). F, Сканиропамие печени и селезенки через 6 мес после травмы — полное излечение.
ливо определяется смещение трахеи в противоположную сторону. Из признаков дыхательной недостаточности отмечаются тахипноэ, бледность и цианоз. Рентгенограмма грудной клетки выявляет воздух в плевральной полости и коллабированное легкое (рис. 12-7Л). Торакоцентез и дренирование сразу улучшают состояние ребенка (рис. 12-7В). Травма грудной клетки может сопровождаться травматической асфиксией (рис. 12-7С. D). Иногда при этом повреждаются и прилежащие органы брюшной полости.
При бессимптомном пневмотораксе, когда легкое спадается менее, чем на 15% своего объема, показано наблюдение без дренирования, поскольку воздух может спонтанно рассосаться. Если же имеются признаки гипоксии или респираторного дистресса, а также в тех случаях, когда необходима искусственная вентиляция, следует поставить дренаж в плевральную полость, выбрав трубку соответствующего диаметра (у старших детей French трубка N20—24, у маленьких — N12).
Напряженный пневмоторакс (см. рис. 12-7А) приводит не только к коллапсу легкого на стороне поражения, но и к смешению средостения, а также сдавлению противоположного легкого и опущению диафрагмы на стороне поражения. Значительная дислокация медиастинальных структур ведет к перегибу полой вены, уменьшению системного венозного возврата к сердцу и сердечного выброса, а также к потенциально летальному сердечно-сосудистому коллапсу. В подобной ситуации необходима очень срочная пункция плевральной полости и аспирация воздуха с незамедлительным введением дренажной трубки. Напряженный пневмоторакс следует подозревать у любого ребенка с травмой грудной клетки при наличии признаков респираторного дистресса и шока. Напряженный пневмоторакс иногда развивается не сразу, а несколько позже, вслед за интубацией, поскольку при венти-
ляции у детей со скрытым повреждением легочной паренхимы может развиться положительное давление.
Проникающая травма иногда приводит к такому редкому повреждению, как открытый пневмоторакс или «подсасывание» воздуха через рану грудной стенки. При наличии сквозного отверстия в грудной стенке воздух как входит в плевральную полость, так и выходит наружу, в результате чего не может быть создано отрицательное внутригрудное давление, что ведет к серьезным нарушениям вентиляции. В таком случае необходимо уишнание раны с целью восстановления герметичности грудной клетки, постановка дренажной трубки через отдельный прокол в стороне ог раны и введение антибиотиков.
Гемоторакс. Повреждение крупных сосудов не характерно для детского возраста, поскольку у детей редко бывают проникающие ранения. Однако гемоторакс может возникнуть и в результате перелома ребра с повреждением межреберной артерии. Массивная кровонотеря в грудную полость приводит к выраженной гипотензии. ІІри лечении гемоторакса очень важно до постановки торакостоми-ческой трубки обеспечить доступ в вену, ибо быстрая эвакуация крови из плевральной полости может усугубить гиповолемию и даже привести к остановке сердца. Развитие у ребенка с травмой грудной клетки гипотензии без каких-либо видимых признаков кровопотери должно вызывать подозрение на гемоторакс, часто сочетающийся с пневмотораксом.
