Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
ЛЕГОЧНАЯ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМЫ НОВОРОЖДЕННОГО
Дихотомическое разделение бронхиального дерева обычно заканчивается к 16-й неделе внутриутробного развития. До 24 26-й Еіедели альвеолы прак-
тически не развиты, поэтому при рождении ребенка в эти сроки аэрогематическая поверхность для диффузии газа очень ограничена. Между 24-й и 28-й неделями кубовидные и цилиндрические клетки дифференцируются в клетки 1-го и/или 2-го (пневмоцигы) гипа. Между 26-й и 32-й неделями гестации развитие терминальных альвеол приводит к формированию аэрогематического барьера. С 32-й по 36-ю неделю этот процесс продолжается и альвеолы становятся многочисленными. В то же самое время поверхностно-активные фосфолипиды или легочный сурфактант, продуцируемый клетками 2-го типа, начинает выстилать альвеолярную поверхность. Этот фактор становится чрезвычайно важным в поддержании стабильности альвеол. Для оценки степени зрелости легких плода используется определение в амниотической жидкости фосфолипидов или соотношения лецитин : сфингомиелин. Соотношение более
2,0 говорит о функциональной зрелости легких. Наличие адекватного количества сурфактанта крайне важно для постнатальной адаптации легких. При недостаточных его запасах может развиться болезнь гиалиновых мембран (БГМ) или респираторный дистресс-синдром. Ы'М является одной из ведущих причин летальности (30%) среди недоношенных детей в США. Возникновению дыхательных расстройств у новорожденных способствуют
2 Заказ No 1622
18 ФИЗИОЛОГИЯ РЕБЕНКА
также замедленная абсорбция в легких плода или синдром влажных легких, внутриутробная аспира-ционная (мекониевая аспирация) или интранаталь-ная пневмония. При всех этих состояниях гипоксия, накопление С02 или апноэ могут потребовать интубации и ИВЛ.
Интубацию производят через рот или пос. Диаметр трубки должен соответствовать размеру ноздрей или мизинца ребенка. Длина трахеи от голосовых связок до карины варьирует от 2,6 см у маловесных недоношенных детей до 6 см у доношенных. Запомнить, на какую глубину (от губ) следует вводить трубку, помогает следующий мнемонический прием: идеальная глубина составляет «7—8—9» см у детей с МТ 1, 2 и 3 кг соответственно.
ИВЛ — один из самых главных методов лечения дыхательной недостаточности у новорожденных. Большинство вентиляторов для новорожденных — эго респираторы, циклированные но давлению, в которых вдох продолжается до достижения в системе респиратор — больной определенного заданного давления, после чего происходит переключение на выдох. Избыточное повышение давления предупреждаете» автоматически. Скорость потока газа может регулироваться так же, как и время выдоха, что позволяет устанавливать необходимое соотношение вдох/выдох.
Чтобы понять механизм действия ИВЛ на легкие новорожденного, необходимо обладать знаниями механики дыхания. У новорожденных с БГМ наиболее существенным нарушением легочной механики является уменьшение податливости легких (рис. 1-5), которая выражает зависимость между объемом и давлением газа, введенного в альвеолы (мл/см Н20). Податливость легких зависит от их эластических свойств, меняющихся в зависимости от легочного объема, а также наличия воспаления легочной ткани или отека легких. Податливость снижается при коллапсе альвеол или их перерастя-жении. При одинаковом градиенте давления дыхательный объем у новорожденных с БГМ уменьшается. Или наоборот — давление должно быть более высоким для того, чтобы поддержать нормальный дыхательный объем.
Рис. 1-5. Схематическое соотношение давление/объем нормальных легких и при респираторном листрссс-синдроме (РДС). В основе этого соотношения — нода-микость, при ее снижении у ребенка с РДС соответственно снижается и объем, и давление.
Более высокое давление необходимо не только для того, чтобы преодолеть упругость легочной ткани, но и для форсирования продвижения воздуха по дыхательным путям. Скорость наполнения легких воздухом определяется сопротивлением дыхательных путей в сочетании с легочной податливостью. Сопротивление у детей высокое, что объясняется небольшими размерами (диаметром) дыхательных путей. Произведение сопротивления и податливости и их воздействие на наполнение легких воздухом определяются термином «постоянная» времени.
Постоянная времени (сек) =
= сопротивление (см Н20/л/сек) X X податливость (л/см Н20)
Нарушение как сопротивления, так и податливости, ведет к изменению посюянной времени. Легкие со сниженной податливостью, например при В I'M, совершают вдох и выдох за более короткий промежуток времени, чем в норме. І Іоскольку у детей с БГМ постоянные времени уменьшены во время пика болезни, длительность вдоха и выдоха могут приближаться друг к другу.
В середине 70-х годов для ИВЛ при болезни гиалиновых мембран использовались вентиляторы с малой частотой, высоким потоком и большим давлением, но это приводило к баротравме и бронхолегочной дисплазии. В настоящее время отмечается тенденция к применению комбинации высокой частоты (40—60 дых. и мин), малой скорости газового потока (5—10 л/мин) и низкого давления. Цель вспомогательной вентиляции — обеспечить эффективный газообмен. Ряд исследований позволили сделать заключение, что оксигенация у детей зависит в основном от среднего давления в дыхательных путях,15"17 которое повышается при увеличении: пика давления на вдохе, соотношения вдох: выдох и положительного давления конца выдоха (ПДКВ). Удаление углекислоты из организма зависит главным образом от альвеотярной вентиляции, которая определяется следующим образом:
