Анемии - Алексеева Н.А.
ISBN 5-8232-0243-1
Скачать (прямая ссылка):
Вторым по частоте патогномо-ничным признаком заболевания являются дистрофические изменения ногтей пальцев рук и ног. При Х-рсцессивной форме заболевания они отмечаются у 92% больных, при аутосомно-рецессивном — у 68 100%, при а у га со мио-до мина нтно м у 33—50%.
Лейкоплакия обычно выявляется на слизистой оболочке полости рга (язык, твердое небо), но может наблюдаться на конъюктиве, в област и заднего прохода, наружного отверстия мочеиспускательного канала, слизистой оболочке половых органов; при Х-рецессивной форме лей коплакия отмечается у 71% больных, при аутосомно-рецессивпой форме у 52—75% и при аутосомно-домн нантиой форме — у 20—33% [Stephan J. et al., 1995].
С меньшим постоянством наблюдаются другие клинические признаки заболевания. Это аномалии и бо нм ни глаз (конъюнктивиты, блефаршы, закупорка слезных протоков и car зотечение, страбизм, катаракта, аз рофия зрительного нерва, гииотрихоз ресниц). Эти симптомы отмечаются приблизительно у каждого второго больного. Нередко у больных OlMi чается раннее выпадение «убой (у
7 -50% больных), умеренная заи р і ка физического и психомоторної о развития Изменения скелета (у / 28% больных) проявляются в виде
427
ПАТОЛОГИИ ЭРИТРОПОЭЗА
остеопороза, недоразвитии нижней челюсти, сколиоза, склонности к переломам и др. Относительно редко могут наблюдаться гипергидроз (7— 13%), изменения мочеполовой системы (0—12%) — гипоплазия яичек, фимоз, стеноз мочеиспускательного канала, подковообразная почка и др. Облысение чаще наблюдается при аутосомно-рецессивной (32—50%) и аутосомно-доминантной формах (25—27%), чем при Х-рецессивной (10%). У больных могут быть изменения желудочно-кишечного тракта (0 63%), что проявляется в виде стриктуры пищевода, увеличения и цирроза печени. У единичных больных отмечались тяжелая гипоксемия, артериовенозное легочное шунтирование. Могут наблюдаться кальци-фнкаты в головном мозге [Conter V. et al., 1988; Drachtman R ct al., 1995].
Чаще всего первые признаки заболевания возникают в детском возрасте. Пигментация кожи и типичные дистрофические изменения ногтей обычно возникают к 10-летнему возрасту, а лейкоплакия видимых слизистых оболочек — несколько позднее. К середине юношеского возрасти, хотя возможно и раньше, появляются более серьезные осложнения, м том числе изменения костномозгового кроветворения и опухолевые заболевания.
И и терес гематологов к врожденному диекератозу заключается в том, что при этом синдроме, наряду с поражением кожи и видимых слизистых оболочек, у некоторых больных наблюдаются изменения в периферической крови — панцитопения, изолированная анемия, тромбоцитопе-ния, нейтропения, чаще во втором-ірстьем десятилетии жизни больного. По данным R.Drachtman и соавт.
(1995), недостаточность костномозгового кроветворения в виде аплазии наблюдается при Х-рецессивной форме у 47% больных, при аутосомно-рецессивной форме — у 38г-64% и
при аутосомно-доминантной форме — у 7—17%. Обычно аплазия костномозгового кроветворения отмечается после развернутой клинической картины заболевания, хотя описаны больные, у которых изменения гемопоэза возникли раньше, чем кожные симптомы [Forni G. ct al.. 1993; Stephan J. el al., 1995]. У больных отмечаются увеличение активности щелочной фосфатазы в лейкоцитах, увеличение содержания фетального гемоглобина, гипої аммаглобулине-мия [Nobili В. et al., 1998].
Установление диагноза только на основании клинических критериев нереально, особенно при наличии конституциональных аномальностей, предшествующим проявлениям на коже и слизистых оболочках, по лому важны надежные диагностические тесты. К сожалению, пока что неизвестны метаболические и клеточные аномалии, которые могли бы помочь в диагностике синдрома, поэтому на сегодняшний день единствеными реальными данными, подтверждающими диагноз, являются генетические.
Этиология заболевания неизвестна. Ген Х-связанного «рожденного дискератоза располагается на хромосоме X (Xq28) [Arngrimsson R. et al., 1993]. N.Heiss и соавт. (1998) установили, что тяжелый наследственный синдром костномозговой недостаточности связан с геном на Хц28 (1,4 Mb интервал между Xq 3274 и DXS 1108). Исследуя сДНК, авторы установили, что у больных с X-связанным рецессивным заболеванием мутации наблюдаются в ХАР-101 сДПК, что указывает на то, что XАР-101 является геном врожденного дискератоза Выл клонирован ген синдрома DKC1 (Dyskeratosis congenita І) Вла годаря этому сейчас имеется ценный точный тест для диагностики сип дрома, позволяющий иснользома 11, его в сомнительных случаях и к антенатальной диагностике. Выло установлено, ЧТО существующие ІНЖС-
428
АПЛАЗИЯ КОСТНОГО МОЗГА
и.н нирипнты врожденного дискера-ими, например синдром Hoycraal — Miciilarsson (тяжелые расстройства pm ні, аномальности развития головищ о мозга. АЛ, иммунодефицит),
¦ мшим с мутацией гена DKC 1.
Генетические исследования син-Іромл позволили выяснить некоторые стороны его патогенеза. Установлено, что ген DKC 1 экспрессирован и клегках всех тканей органи іма, и ним объясняется гетерогенность проявлений болезни, наличие мулы исистсмных фенотипов. Белок, нбра іуюінийся под контролем І>К< I, дискерин—тесно связан с рнбосомальной РНК, участвуя в био-I снезе рибосомы, с теломеразным (її I К ) компонентом РНК. Теломераза ІІИЛЯЄІСЯ ферментным комплексом, необходимым для поддержания окои-чпний (теломеров) хромосом. У больных с X-связанной формой синдрома шлержание hTR снижено, длина те-юмеров укорочена; у больных с вузосомными формами синдрома in ина теломеров также укорочена. Но іаставляст полагать, что син-іром связан с нарушением распределения активности теломеразы в хромосомах, так как ген аутосомно-до-мипантной формы синдрома распознается па 3-й паре хромосом (3q), і с. в том же участке, где и ген h ГК. Установлено также, что ауто-сомио-домипантная форма заболевания связана с мутацией гена hTR. Поскольку и дискерин, н hTR янля-кися компонентами теломеразпого комплекса, то, вероятно, врожденный дискератоз обусловлен аномальной іікіивностью теломеразы |Vulliami Т. ct al., 199К; Dokal I.. 2001].
