Анемии - Алексеева Н.А.
ISBN 5-8232-0243-1
Скачать (прямая ссылка):
При физиологической желтухе но ворожденных часго увеличено содержание неконъюгированного билирубина в сыворотке крови. Обычно его содержание нормально при рождении ребенка, но увеличивается в течение первой недели жизни до 51,3 -85,5 мкмоль/л, а затем и а 2-й неделе возвращается к норме. Причина этой физиологической желтухи новорожденных многофакторная и прежде всего связана с незрелостью фермента УДФ-глюкуронилтрансфсразы, повышенной деструкцией Эр, со сниженной внутри клеточной способностью билирубина связываться с лигандином, с уменьшением экскреции желчыо билирубино вых конъюгатов и увеличением деконъюгации и реабсорбнии билирубина в кишечнике. При значительной билиру-бинемии, которая угрожает' возникновению неврологических осложнений, проводят то же лечение, как и при ГВЦ (фототерапия, обменные гемогрансфу-зии, корреция ацидоза и др.).
Нарушения усвоения билирубина не ченыо редки. Так, некоторые лскар ственные препараты (рифампиции, рифамицин и др.) могут затруднять усвоение билирубина печеныо и вы зывать обратимую, умеренно вырц-женную билирубинемию.
СИНДРОМ КРИГЛЕРА—НАЙЯРА
Этот синдром генетически обу словлен. Выделяют 2 его типа I и
II. Оба типа отличаются друг oi друга по клиническим проявлениям, степени бнлпрубинсмин и реакции на лечение. Хотя синдром является
3/5
ПАТОЛОГИИ ЗРИТЮПаїіА
наследственным, I см нс менее у многих носителей этого синдрома билирубннемия отсутствует.
Синдром встречается относительно редко — приблизительно 1 случай на 1 млн родившихся детей. Дети с этим наследственным синдромом представляют собой группу риска развития билирубининдуцнрованной энцефалопатии. Различные лекарственные препараты (сульфаниламиды, цефалоспорины и др.) и их метаболиты, инфекции, голодание, травма и др. могут увеличивать билируби-немию, повышая риск возникновения ядерной желтухи [Дегтярев Д.Н. и др., 1998; Bosnia P. et al.. 1993].
Синдром был впервые описан J.Crigler и V .Najjar в 1952 г. под названием «семейная негемолитическая анемия с ядерной желтухой». В 1969 г. I.Arias и соавт. установили, что существуют 2 типа этого сиидро-ма. Как уже отмечалось (см. раздел «Гемолиз»), в нормальном организме для экскреции билирубина в желчь необходимо его превращение в водорастворимые дериваты, главным образом глюкурониды, которые образуются под действием фермента УДФ-глюкуропозилтрансфсразы.
При данном синдроме активность этого фермента либо полностью отсутствует, либо она резко снижена.
Синдром Криглера — Наймра I типа наследуется аутосомно-рецессивно. Он обусловлен отсутствием активности билирубин УДФ-глюкозилтранс-феразы вследствие мутации в гене B-UGT1. Вследст вие этого не происходит глюкуронизация билирубина, в желчи отсутствуют глюкурониды билирубина [Erps L. et al., 1994]. Молекулярной основой синдрома является либо наличие мутаций в эк-сонах всех изоформ УДФ-глюкуро-нилтранеферазы, либо только в эк-сопах бнлирубин-конъюгнрованных изоформ [Hauser S., 1999].
Синдром проявляется рано, обычно в первые 2 3 дня после рождения.
В период новорожденное!!! ОТМСЧН стся билирубннемия. обычно больш 200 мг/л. Практически весь билиру бин представлен неконьюгнроваи ным. Другие функциональные тесты печени — нормальные. Несмотря на проводимую фототерапию, плазма ферез, почти у всех детей развива ются признаки ядерной желтухи. Однако поражение головного мозга может вознникнуть в любом возрасте, в том числе у взрослых (Мaisles J„
1999]. При гистологическом исследовании печени патологических изменений не выявляется. Анемии нет.
Диагноз устанавливают на основании исследования фракций билирубина в сыворотке крови и желчи методом жидкостной хроматографии, а также дейст вия фенобарбитала с последующим исследованием фракций билирубина. При синдроме 1 типа действие фенобарбитала очень незначительное или же отсутствует [Rubahclli F. et al., 1994].
Лечение фенобарбиталом, плазмаферезом, применение фототерапии практически ноффективно, поскольку в основе болезни лежит отсутствие фермента, способствующего конъюгации билирубина. При высокой били-рубинемии прибегают к обменным гемотрансфузиям. Прием per os кальция фосфата на фоне фототерапии значительно снижает билирубинемию у больных [van der Veere С. et al.,
1997]. Единственным радикальным методом лечения является ортотопиче-ская пересадка печени. Впервые она с успехом была применена в 1986 г. S.Kauftnan и соавт.— у больного н течение первых суток после операции содержание билирубина в сыворотке крови снизилось с 260 до 12 мг/л. С тех пор проведены более 200 операций по пересадке печени нри этом синдроме. Считают, что пересадку печени следует проводить до появления неврологической симптоматики.
I.Fox и соавт. (1998) вводили взвесь гепатоцитов, полученных из
376
ЧИ IIIУХИ ПРИ УВЕІ1ИЧВНИИ СОДІ РЖАНИИ НЕ.НОНЬЮГИІЮВАННОГО ШПИРУЬИНА
Цечени здоровых ЛІОДСИ, II liopulliyui нону 10-нет іісіі девочке, которая дважды и .лень получала фототерапию, к coin і’ і ііііис билирубина в сыворотке крони \ нее составляло 400 —460 мкмоль/л. Пін lie пой процедуры билирубинемия \ больной снизилась в 2 раза, а nit і ивпоегь УДФ-глюкозилтраисферазы уиеинчнлась с 0,4% до 5.5% от нормы, и 10% желчных пигментов составляли Мширубинглкжурониды.
