Анемии - Алексеева Н.А.
ISBN 5-8232-0243-1
Скачать (прямая ссылка):
(2000) изучали у больных с ПН Г на шчие аномальных Т-клеточных к нонов путем анализа CDR3 в Ь-ва-риабсльнои цепочке mPHK рецептора Г-клеток; авторы отмстили, что у бОЛЫ1ЫХ с ИНГ имеются отклонения к исследуемой структуре в 2 раза чаше, чем у здоровых лиц. Это дало основание автором высказать мнение, что как и при ИАА, так и при ІІП Г в основе заболеваний лежит иммунный механизм.
Изучение С D 34*-к лето к костного мозга показало, что у здоровых нолей почти все эти элементы экспрессируют CD59* А Г, тогда как при IIIIГ в костном мозге определяются клстки двух типов: CD34 CD59' и ( !D34'C1)59 , при этом последние прева лирую і в кост ном мозге боль-
ных, и это являстся одной из причин нарушения нормального гемопоэта [Quiang L. et al., 1998]. Вопрос о гом, почему PIG-A-мутированные гемопо-этические стволовые клетки инфильтрируют костный мозг и дают большое число аффектных клеток крови, остается неясным. По мнению R.Chen и соавг. (1998). экспансия PlG-A-мутированных клеток в костном мозге связана с нарушением пролиферации не мутированных клеток, это может быть обусловлено высокой чувствительностью к FAS-опосредованкому апоптозу. Исследования гранулоцнтов периферической крови показали, что эти клеточные элементы у больных по сравнению с таковыми у здоровых людей более резистентны к апоптозу [Ware R. el al., 1997]. Было установлено, что у больных с ПГ1Г популяции CD34~CD59'' в два раза меньше, чем популяция CD34CD59-, т. с общая пролиферативная способность нор мальных клеток CD34 CD591 сниже на, и этим объясняется нревалнрови ние пролиферации аномального нио на [Li Q. et al., 1997|.
При ПНГ изменения гемоиоэза вариабельны. В клетках крови и костного мозга выявляются множественные дискретные мутации PIG-A, но каков их вклад в изменения гемопоэза остается неясным. Было установлено, что независимо от мутации PIG-A может наблюдаться различная экспрессия гена antiquilm. В зависимости от функциональных свойств вовлеченных в патологический процесс генов он может CIIO собстяовать росту или выживаемости мутантных PIG-A-клеток и вносиіь свой вклад в селективное преимуществе и клональное доминирование патологических клеток [Кanaі N. el al., 1997].
При ПНІ у некоторых больных могут наблюдаться интогснетичсскис аномалии |'Х; '6; К17; 19); del(8p); dcl(l3)|, которые могут быть іранці
ПАТОЛОГИЯ ЭРИТРОПОЭЗА
торными, несмотря на наличие клсток с ПНГ-фенотипом [Araten D. ct al., 1997].
Помимо ГА, почти у каждого третьего больного с ПНГ наблюдаются тромбоз вей селезенки, ЦНС, синдром Бадда — Киари (тромбоз печеночной вены или нижней полой вены, гепатомсгалия. признаки портальной гипертензии, иногда быстрое развитие печеночной недостаточности) и другие патологические состояния, которые иногда являются причиной смерти больных [Janssen Н. ct al., 2000]. S.Zimmerman и соавт. (1997,
1998) высказали гипотезу, согласно которой у некоторых больных имеется наследственная тромбофиличе-ская предрасположенность, обусловленная мутациями генов, ответственных за это состояние. Исследуя у 59 больных с ПНГ геном ДНК, выделенный из клеток периферической крови, авторы обнаружили, что у некоторых больных отмечается мутация генов VII фактора (R353Q у 18.6% больных), гликопротеина 111а в тромбоцитах (С1565Т у 23,7% больных), 5,1О-метилтетрагидрофо-латредуктазы (С677Т у 55,9% больных), ос-фибрииогена (A312G у 51,7% больных) и ^-фибриногена (G448A у 28,8% больных). При синдроме Бадда— Киари у больных могут отмечаться мугапии гена фактора V Leiden, протромбина, дефицит коагуляционных ингибиторов [Janssen Н. et al., 2000]. Корреляционный анализ показал, что хотя у больных часто наблюдаются мутации генов, ответственных за тромбофилию, тем не менее их наличие не является причиной увеличения риска тромбоза [Nala К. et al., 1997; Zimmerman S. et al., 1998].
Клиническая диагностика заболевания обычно запоздалая, как правило, после появления анемии, которая может быть как гемолитического характера, гак и гипохромной гипо-еидерсмичсской или апластической.
Могут первоначально наблюдаться тромботические явления, тромбофлебит, тромбоз глубоких вен. Однако эти симптомы, как правило, первоначально ие ассоциируются с ПНГ.
Ведущим симптомом болезни является ГА с внутрисосудистым гемолизом. Эр аномально чувствительны к комплементу. Наиболее типичные проявления болезни—это анемия с желтухой и умеренным увеличением селезенки. Гемоглобинурия наблюдается приблизительно у 50% больных, не всегда ночная, но обычно утренняя моча более темно окрашена. Кризы внутрисосудистого гемолиза с гемоглобинурией носят интермит-тируюіций характер, обычно возникают вслед за вирусными инфекциями, вакцинацией, хирургическими вмешательствами, гемотрансфузиями, физической нагрузкой, вследствие чего гемоглобинурия нередко первоначально не распознается и смешивается с гематурией или миоглобинурией. Гемолитические кризы могут сопровождаться ознобом, болями в животе или в пояснице, тошнотой, рвогой, симулируя картину «острого живота» (острый аппендицит, язвенную и желчнокаменную болезнь и др.). Эта картина у большинства больных связана с тромбозами вен (воротной вены печени, подпеченочных, вен брыжейки, почечных и др.), у 10—30% больных наблюдается синдром Бадда ~ Киари. В период криза могут также наблюдаться тромбозы сосудов головного мозга, флебиты, эмболии легочных вен. Приблизительно у каждого второго больного отмечается увеличение селезенки. Иногда гемолиз выражен незначительно или протекает хронически, субклинически, и это ошибочно расматривают как результат оккультного кровотечения или же недостатка железа в организме.
