Анемии - Алексеева Н.А.
ISBN 5-8232-0243-1
Скачать (прямая ссылка):
Исследованиями H.-M.Tsai и соавт. (1998) было установлено, что в острый период ТТП у 95% больных в плазме крови отмечается дефицит активности металлопротеиназы, расщепляющей UlvWf, в сочетании с наличием ингибитора этого фермента, который по своей природе UI носится к АТ класса IgG. Этот инги битор не элиминируется при диализе в течение 60 мин, поэтому со временем патологические мультимеры нре валируют в циркулирующей кроки.
362
ГЕМШ1ИІИЧГСКИЕ АНЕМИИ
і mu «шипеть плазмы крони их рас-нніінііі. сиижасто, и, таким обранім появляются предпосылки для нПрнзоиапия тромбоцитарных тром-Ппн. которые приводят К СООТВЄТСТ-MVIU ШПІ клинико-гематологической і имигоматике, В образовании тром-Пии участвуют и лейкоциты, которые имеете с тромбоцитами способствуют
• •Сіра юнанию лейкоцитарно-тромбо-ии іарных агрегатов и их адгезии к Ml 'Ш I елию сосудов системы микро-ииркулицип [Valant P. et al., 1997]. Пи мере улучшения состояния боль-ши О количество UlvWf-мультимеров и кропи уменьшается, но если они продолжают нерсистировать, то име-*чгя высокий риск рецидива ТТП. Нмска зывается предположение, что ппрый единичный эпизод ТТП яв-иштся первичным аутоиммунным за-(чщтанпем со вторичным приобретшим функциональным дефицитом ип і ивности протеазы, расщепляющей фактор Виллебранда. Напротив, при хронической форме ТТП отмечается конституциональный дефект образо-пання фермента [Harrison С. et al., IW7; Montgomery R. et al., 2000].
Пусковыми факторами ТТП мо-i v і быт ь самые разнообразные причины и состояния — беременность, СКВ, склеродермия, химиотерапевтическое лечение, ТКМ и гемопоэтиче-1 к их стволовых клеток, инфекция, иммунологические нарушения, прием ннклоснорина, такролимуса (FK506), миюмицина С, тиклодииина, перо-ральных контрацептивов, тотальное облучение гела |Malik S. et al., 1997; Silva V. el al., 1997; Anagnostopou-los A. ct al., 1998]. По данным A.Alam и соавг. (1998), ТТП возникло у 18 из 155 больных с аллогенной ТКМ.
Клинически ТТП напоминает
I УС острое начало, высокая температура ісла, нарушения функций ночек (анурия, протсинурия, ісмагурия) и ЦІІС (афазия, парезы, параличи, параплегии, судорши и др.), микроангпопаіическам анемии іром
боцитопення с синдромом кроною чивости. В отличие от ГУС ТТП наблюдается обычно у людей юно шеского и зрелого возраста. Возник новение микроваскулярпых тромбон в ЦНС вызывает неврологические симптомы. У 12% больных ТТП может проявиться в виде острого респираторного дистресс-синдрома, н виде нрогрессирующегося диспноэ, персистирующейся гипоксии с появлением диффузных инфильтратов н легких. Дистресс-синдром может сочетаться с другими клиническими проявлениями ТТП (поражения ЦІІС, почек и др.), и при своевременно начатом лечении обменным плазма-ферезом наступает ремиссия. По мне нию E.Aly и соавт. (1998), всех больных с острым респираторным дистресс-синдромом необходимо рас сматривать как с нераспознанной ТТП, поэтому важное значение при обретают ранняя диагностика МП. своевременное назначение лечения до появления опасных для жизни ото* нений, так как речь идет о жизни и смерти больного.
При исследовании периферической крови наблюдаются все признаки, свойственные ГА, при пом среди >р встречаются аномальные формы шистоциты, фрагментированные в виде каски, зазубренные, сфсроннты и др. Отмечаются ретикулоци го з, тромбоцитопения. У 80% больных обнаруживаются ант и тромбони і ар ные АТ, в основном проз ив CD.16 [Rock G. ct al., 1997]. Исследование обшнх гемокоагуляционных тестон, как правило, ясности в диагноз не вносит. Важное значение нриобрега ет изучение параметров фактора Вил лебранда, наличие yi нетения і|шбри нолиза. Отмечаются изменения чес тов, отражающих функциональное состояние печени и ночек |Manl М et al., 1997].
До эры использования дли лече пия трансфузий плазмы легальность при I III сосгавляла до 90%, а сейчас,
ПАТОЛОГИЯ ЭРИТРОПОЭЗА
и течение одного года составляет
по данным различных шпоров, колеблется в пределах 10—30%.
Главным методом лечения ТТЛ являегся интенсивный плазмаферез с замещением удаленной плазмы свежезамороженной, обедненной тромбоцитами. Этот метод был патогенетически обоснован G.Rock и соавт. в 1994 г. Успех лечения обусловлен тем, что при плазмаферезе из крови больного удаляются патологические проагрегационные вещества и(или) происходит замещение активности ингибиторов плазмы. При установлении диагноза срочно, немедленно производят обмен плазмы — удаляют плазму больною и вводят донорскую свежезамороженную плазму в дозе 2,5—3,5 л ежедневно взрослому. Одновременно назначают метилпред-пизолон до 1 г/сут. При необходимости назначают поддерживающую симптоматическую терапию, гемодиализ и внутривенно антибиотики. По мере достижения числа тромбоцитов более 100х10ч/л указанное лечение постепенно отменяют урежаюг частоту плазмафереза и постепенно снижают дозу глюкокортикоидов. Если в процессе лечения число тромбоцитов — в пределах (50...100)х109/л, то назначают небольшие дозы аспирина (0,2 0,3 r/суг) и дипиридамол. Назначение последних снижает летальность к 15-му дню от начала болезни, по они не играют существенной роли в дальнейшем течении ТТП. По данным L.Levato и соавт. (1998), прием Difibrotide по 10— 25 мг/(кгсут) (препарат увеличивает образование нростациклииа клетками эндотелия сосудов) способствует благоприятному течению синдрома. Исли эффект от проводимою лечения отсутствует в течение недели, то проводят поддерживающую терапию обменом плазмы с замещением свежезамороженной и назначают имму-иосунресеивные препараты. При такой тактике лечепня ремиссия наступает у 69% больных, выживаемость
