Анемии - Алексеева Н.А.
ISBN 5-8232-0243-1
Скачать (прямая ссылка):
При несовместимости крови плода и матери по системе АВО ГБН чаще всего проявляется после рождения, в течение первой недели жизни ребенка в виде анемии и желтухи.
На разных этапах развития плоди и новорожденного ребенка используются ряд лабораторных тестов, которые позволяют определить наличие несовместимости антигенного состава Эр плода и матери, контролировать течение ГБН и предпринимать соответствующие мероприятия для рождения здорового ребенка. Важное значение имеет тщательно собранный акушерский анамнез.
При опросе беременной женщины следует сделать акцепт на наличие факторов, которые могли бы предрасполагать к иммунизации (гемотрансфузии. аборты, беременность, наличие ГБН в предшествующую беременность и др.), определить развернутый антигенный состав Эр у родителей, так как не исключена возможность проникновения от плода слабых АГ Эр. Если при опросе беременной установлено, что имеегся подозрение на ее иммунизацию, то у роженицы проверяют содержание IgG в сыворотке крови к D-АГ на 12—16-, 28—32- и 36-й неделе беременности. Резус-принадлежность плода может быть установлена при изучении фетальных Эр или фетального ДНК с помощью реакции PCR [Muniz-Diaz Е. et al., 1997; Zago-No-varctti M. et al., 1997; A vent N. ct al., 2000].
Определение титра AT в сыворотке беременной с помощью непрямого теста Кумбса дает возможность установить факт наличия иммунизации у матери и риск развития тяжелой анемии. Прогнозирование зависит и or сроков беременности, в течение которых определяются А Г. так как имеет значение длительность экспозиции плода к соответствующему титру АТ и типу АТ. Если в начале беременности титр АТ сост ав ляет 1:64 и более и отмечается быстрый его рост, то это заставляеі думать о ГБН. хотя титр АТ слабо коррелирует с тяжестью болезни, Если при исследовании непрямого
348
ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
цч пі Кумбса титр АТ мепсе 1:16, го ни позволяет исключить факт иммунизации анти-КоП АТ, но может иибиюдпться иммунизация анти-с Л І Если у беременной титр анти-D А Г 1:16 и более в любой период 1нрсМСННОСТИ, то следует провести мониторинг с использованием ам-инонентеза. взять пуповинную кровь і к м исследования, обследовать плод і помощью УЗИ. Определение титра \ I необходимо проводить каждые ) l нед, начиная с 4 мес гестации.
Эхография является безопасным мм одом и может быть повторена многократно. Под ее контролем можно брить кровь у плода для иссле-лоилннй. Этот метод является очень ионным для диагностики начальных мри «пиков декомпенсации сердечно-югудистой деятельности, до разви-Iин анасарки у плода. В этот период s плода отмечаются изменения серії -'nun о ритма, отек кожи волосистой чисти головы и конечностей, увеличение печени, признаки начннающе-
I ося асцита, экссудат в перикарде, \ «сличение объема амниотической *идкости и толщины плаценты. Если ни пом этапе не предприняты терапевтические мероприятия, то проис-чодиз прогрессирование процесса — увеличиваются отечность кожи, ас-ни г. нарастает количество жидкости и серозных полостях, амниотической /К идкости, утолщается плацента, стенки толстой кишки, увсличивают-DI печень, селезенка, сердце. Вследствие увеличения экстрамедуллярно-го гемопоэза печень сдавливает внут-рннсченочиыс сосуды, происходит венозный стаз, отмечается дисфункция гепатоцитов с уменьшением син-reia альбумина, портальная гинер-гензия |Ocpkes I), el nl., 1997; Mari О., ДКЮ; Cioddard К , 2001]. На наличие анемии у плода указывают увеличение у него скорости кровотока и индекса пульсации грудной части порты (llcchcr К cl ill., 1995; Mari (і, el al . ЮМ)
Обычно водянка у плода пасі у паст при снижении у него содержании НЬ ниже 50 г/я, но часто наблюди ется при содержании НЬ 70 9(1 г/л Если с помощью УЗИ у плода вы явлены признаки гемолиза (гена і о и спленомегалия), водянка, то необходимо проводить амниоцентез или исследовать кровь плода, взятую из сосудов пуповины.
Амниоцентез можно проводить начиная с 18—20 нед гестации. Его проводят для определения наличия и степени гемолиза у плода. Вследствие гемолиза Эр плода наступает гипербилирубинемия, которая является первым признаком наступающей анемии [Nicolaides К. et al., 1986]. Часть билирубина, но не весь, удаляется плацентарным путем, но значитсль ная часть попадает в амниотическую жидкость Амниоцентез следуст про изводить, если роженица сснсибилн зирована (титр АТ 1 : 16 и больше), если отец ребенка Rh-положигельный или если на УЗИ у плода имеются признаки гемолиза (гепато- и силе номегалия), водянка. Если у плода определяется выраженная гинербнли рубинсмия или водянка, или признаки ансмин. то у него исследую і содержание НЬ в пуповинной крови и при необходимости проводя і гемотрансфузии.
Брать кровь из пуповины плода возможно при сроках 15 22 нед
гестации. При этом возможно объ ективно количественно определи II. степень анемни у плода и. кроме того, дать дополнительную ипфор мацню (определить группу кроки, число ретикулоцитов и тромбони юн степень гипоксии, исследовать UVI Кумбса и др.). Однако взятие кроки может увеличить частоту заболони пий у плода (у 0,8 3.1%) и рсимн
