Фармакотерапия и профилактика боли - Авдей Л.В.
Скачать (прямая ссылка):
вой психикой они могут возникнуть гораздо быстрее. Обычно у таких лиц первая инъекция морфина вызывает эйфорию.
Причина возникновения зависимости к препарату до настоящего времени не выяснена. Несомненно то, что в случае развития пристрастия морфин или продукты его превращения включаются в цепь метаболических процессов в центральной нервной системе на уровне клетки. В частности, Марме указывал, что при окислении морфина образуется оксидиморфин, истощение запасов которого и вызывает явление абстиненции (цит. по А. Рапопорт, 1961). Однако тщательное исследование наркоманов не обнаруживает в крови значительных количеств оксидиморфина. Считают также, что в развитии привыкания и пристрастия к морфину определенная роль принадлежит нарушению деятельности гипофиз-адреналовой системы и половых желез. Теории, объясняющие механизмы развития абстиненции и зависимости к морфину, изложены В. В. Бориневичем (1963).
В случае развития зависимости к препарату морфинист способен переносить колоссальные дозы морфина (до 14 г в сутки — по И. В. Стрельчуку). Больной становится рабом морфина и не может жить без него. Клиническая картина морфинизма очень подробно и хорошо описана Н. В. Вершининым (1952). Приводим ее описание:
«Конечно, не всякий, кому впрыскивается морфин, становится морфинистом Для этого требуется своеобразная реакция организма на действие этого препарата, который вместо сонного торможения и безразличного отношения ко всему окружающему производит оживляющее действие: скучный становится веселым, жизнерадостным, молчаливый — словоохотливым, робкий »- смелым, слабый чувствует прилив энергии, причем переоценивает силы и способности. Ощущение прекрасного самочувствия и подъема энергии (эйфория), появляющееся при впрыскивании морфина, больной стремится вызывать повторно Такой человек становится полным рабом своей страсти. Болезнь неудержимо прогрессирует и доводит его до самого плачевного состояния: развиваются страдания желудочно-кишечного канала (колики, запор, понос н пр.), появляются невралгии, нервозность, дрожание рук; наблюдаются трофические расстройства: ногти рук и ног становятся сухими, теряют блеск и делаются хрупкими, волосы седеют, зубы расшатываются и выпадают, общее питание падает Ко всем этим явлениям присоединяются изменения со стороны психики: ослабление интеллекта, памяти, деморали-
3*
67
зация и психозы Больной становится слабохарактерным, недобросовестным, лживым, неспособным ни к умственной, ни к физической работе, впадает в мизантропию и чуждается всех окружающих, даже самых близких.
Хотя морфин с течением времени перестает оказывать на организм оживляющее действие, больной не может отказаться от него. Дело в том, что в случае прекращения обычных приемов морфина развиваются тяжелые явления, так называемые явления воздержания (мсрфинной абстиненции), выражающиеся в беспокойстве, сильной тоске, тошноте, рвоте, дрожании конечностей, в общей слабости и даже коллапсе или, наоборот, в сильном маниакальном возбуждении Явления эти настолько мучительны, что больной старается всеми способами раздобыть морфин, прибегая к воровству, угрозам и пр. Он теряет при этом всякую нравственную устойчивость никакие убеждения на него не действуют».
Морфинизм плохо поддается лечению, поскольку неизвестен механизм его развития. Обычно таким больным постепенно ограничивают количество морфина и проводят общеукрепляющую терапию. Когда больной становится социально опасным, его изолируют в психиатрическую лечебницу. Даже если удается полностью лишить его потребления морфина, то по возвращении в обычную бытовую обстановку, как правило, наблюдается рецидив.
Эфиры морфина
и его синтетические заменители
В связи с тем, что морфин имеет ряд отрицательных свойств (угнетение дыхания, обстипирующее действие на желудочно-кишечный тракт, пристрастие к нему и др.), были предприняты попытки изыскать новые ана-льгезирующие средства, обладающие обезболивающим действием, но лишенные побочных эффектов. Прежде всего пытались получить подобные анальгетики, изменяя структуру морфина. При этом установили, что анальгезирующее действие морфина связано с феноль-ным гидроксилом 3-го положения его молекулы. Замена гидроксила алкильными группами снижает обезболивающее действие препарата, а присутствие в молекуле алкогольного гидроксила в 6-м положении ослабляет угнетающее действие его на центральную нервную систему (рис. 3). При замене водорода в фе-нольном гидроксиле 3-го положения на метальную группу (СНз) получили метиловый эфир морфина, или
63
кодеин, а на этиловый радикал (С2Н5) в том же положении — этиловый эфир морфина. При окислении морфина в 14-м положении получили текодин. Однако все эти препараты в той или иной мере повторяют недостатки морфина и уступают ему по обезболивающему действию.
Пытались получить заменители морфина из веществ, образующихся в процессе синтеза его (таковым является леморан), или из производных других классов. Получили целую серию веществ из производных пиперидина, гептанона, пирролидина. Наибольшее практическое значение имеют промедол, фенадон, паль-фиум, фентанил и др. Тем не менее окончательно данная проблема не решена, поскольку все эти препараты при длительном применении вызывают зависимость к себе. Однако в смысле обезболивания в данном случае достигнут большой прогресс. Мы имеем в виду введение в практику фентанила и назначение его в комбинации с нейролептиком дроперидолом для получения ней-ролептанальгезии (см.).
