Гастроинтестильная недостаточность пути диагностики и коррекции - Мальцева Л.А.
ISBN 966-8050-32-0
Скачать (прямая ссылка):
Для повышения толерантности больного к энтеральному питанию и для облегчения пассажа зонда используются прокинетики.
Цизаприд - повышает тонус и двигательную активность желудочно-кишечного тракта, повышает тонус сфинктера нижнего отдела пищевода, ускоряет желудочное и дуоденальное опорожнение, предотвращает стаз и дуоденальножелудочный рефлюкс, ускоряет продвижение по тонкому и толстому кишечнику. Предполагают, что является агонистом серотониновых 5-НТ4 рецепторов. Обычная разовая доза 10-20 мг.
Эритромицин - увеличивает высвобождение мотилина из энтерохромаффинных клеток двенадцатиперстной кишки. Мотилин - это пептид, ответственный за увеличение сократительной способности выхода из желудка и двенадцатиперстной кишки. Обычная разовая доза 100-200 мг в/в.
Метокпопрамид (церукал) - действует как антагонист допамин-2 рецепторов, увеличивая холинергическую сократительную активность выхода из желудка, двенадцатиперстной и тощей кишки. Обычная разовая доза 10 мг.
Мотшиум - является антагонистом центральных и периферических допаминовых рецепторов. Увеличивает продолжительность перистальтических сокращений антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, ускоряет
106
опорожнение желудка. Повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера. Разовая доза 20 мг.
По литературным данным число успешных проведений зонда в тонкую кишку при использовании прокинетиков составляет от 5% до 30% - в течение 24-48 часов.
В связи с этим небольшим процентом для облегчения пассажа зонда через привратник было предложено введение воздуха в желудок. С помощью шприца объемом 60 мл и трехходового краника через зонд в желудок вводится около 500 мл (или 10 мл/кг) воздуха. Этим достигается: уменьшение вероятности скручивания зонда, расправление складок желудка и облегчение "скольжения" зонда к привратнику, приоткрывание привратника и, что наверно самое главное, стимуляция перистальтики. Вводимый объем не велик, так как вместимость желудка составляет 1,5-2 л. Тем не менее, в связи с потенциальной опасностью перфорации не рекомендуют данную методику после недавних операций на желудке и при наличии язв в стадии обострения.
А теперь приведем подробное описание методики '’слепого1' проведения зонда за привратник:
1. положение больного на спине с поворотом вправо на 45°;
2. желудок опорожняется с помощью обычного зонда, который затем удаляется для предотвращения скручивания с питательным;
3. зонд диаметром 10-12F (3,3-4 мм) с направителем вводится в желудок;
4. затем направитель извлекается, сгибается под углом 30° на расстоянии 2-3 см от конца и вводится снова;
5. Затем вводится воздух в объеме 10 мл/кг.
Во время введения воздуха зонд медленно поворачивается вокруг оси с помощью прикрепленного шприца и подается вперед на длину, сравнимую с положением в кишке. Авторы утверждают, что мануальные ощущения зонда, проходящего через привратник отличаются от таковых при скручивании зонда в желудке.
107
Для определения позиции зонда используются следующие приемы:
1. Введение 20-30 мл воздуха и аускультация. По утверждениям авторов пробулькивающие звуки в желудке по тону ниже чем в кишке. К тому же зона наилучшего выслушивания смещается по мере продвижения зонда.
2. Введение воздуха с последующей аспирацией. При положении зонда в желудке воздух легко вводится и аспирируется. При положении в кишке из введенных 10 мл. удается аспирировать не более 2 мл.
3. Поступление желчи по зонду при позиции в двенадцатиперстной кишке.
4. Мониторинг pH аспирата по зонду. Желудочное содержимое имеет pH меньше 4 даже при использовании антацидов и Н2 блокаторов. Содержимое двенадцатиперстной кишки щелочное. Были придуманы даже специальные зонды с датчиками pH на конце. Они, естественно, дорогие.
5. По завершении процедуры в желудок вводится второй зонд для дренирования. Или используется двухпросветный зонд. При этом вводимая в кишку окрашенная жидкость или питательная смесь не должна аспирироваться из желудка.
6. И, наконец, для окончательного контроля необходим рентгеновский снимок.
Наш небольшой практический опыт говорит о том, что поступление желчи по зонду в сочетании с аспирационной пробой могут служить достаточно точным критерием.
Сочетание использования прокинетиков и инсуффляции воздуха позволяет увеличить число успешных проведений до 75-85%.
Позволим себе привести описание еще одной простой методики "слепого" проведения кишечного зонда. Может быть она понравится кому-нибудь больше.
Ввести зонд в желудок. Повернуть больного на правый бок, чтобы конец уперся в привратник. Ввести 600 мл воздуха в зонд (используя шприц 50 мл и трехходовой краник). Ввести 100 мг эритромицина и медленно продвигать вперед зонд. При прохождении через привратник (пробы см. выше) ввести еще на 15 см и выполнить рентгеновский снимок.
Можно давать "слабину" зонду каждые 15-30 мин после прохождения его через привратник дабы провести кончик за трейцеву связку, а не добиваться этого сразу.
