Водно электролитный и кислотно основной баланс - Мима М.
ISBN 5-7940-0025-2
Скачать (прямая ссылка):
234 _________________________________________________________________________________________________ _Глава 22. Почечная недостаточность
Возможные нарушения КОС
235
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) — прогрессирующее, необратимое снижение функции почек, которое развивается в течение длительного времени (месяцы, годы). Постепенно наступает конечная (терминальная) стадия заболевания почек* когда для поддержания жизни больного требуется заместительное лечение (диализ или пересадка почек). До развития терминальной стадии заболевания почек пациент может вести относительно нормальный образ жизни, но соблюдать диету и принимать лекарства. Продолжительность этого периода зависит от причины, вызвавшей почечную недостаточность, и функциональных возможностей почек на момент установления диагноза.
Существует множество причин развития ХПН; наиболее частыми из них являются гломерулонефрит, сахарный диабет, артериальная гипертензия и поликистоз почек. Клиническая картина течения ХПН не зависит от причины, вызвавшей ее, особенно на терминальной стадии. Накопление в организме продуктов азотистого обмена, расстройства водного и электролитного баланса отрицательно влияют на деятельность всех органов и систем организма. Нарушаются функции нейромышечной, сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта. Ранним и частым осложнением является почечная остеодистрофия. В целом эти проявления ХПН обозначаются термином “уремия”.
Возможные нарушения водного, электролитного и кислотно-основного баланса
1. Гиперволемия — следствие анурии или олигурии. Лечение включает ограничение приема жидкости, назначение мочегонных препаратов и, если необходамо, проведение даализа (см. рис. 22-1 и 22-2, на которых показаны механизмы диализа; см. также гл. 6).
2. Гиповолемия наблюдается в полиурической стадии ОПН как результат экскреции большого количества гипотоничной мочи в сочетании с ограничением приема жидкости. Гиповолемия может возникать при постренальной почечной недостаточности после ликвидации причины обструкции (постобструктивный диурез). Гиповолемия встречается и при преренальной почечной недостаточности (см. табл. 22-1 и гл. 6).
3. Гипонатриемия вызвана повышенным потреблением или введением гипотонических растворов (см. гл. 7).
4. Гиперкалиемия обусловлена нарушением экскреции калия с мочой и повышенным распадом тканей, сопровождающимся высвобождением внутриклеточного калия. Лечение гиперкалиемии
236
Глава 22. Почечная недостаточность
Осмос Диффузия
Полупроницаемая Полупроницаемая мембрана мембрана
А Б
Ул ьтрафи л ьтрация
Положительное Отрицательное
давление давление
Полупроницаемая Полупроницаемая мембрана мембрана
В Г
Рис. 22-1. Диализ основан на механизмах осмоса (А), диффузии и (Б) ультрафильтрации. Ультрафильтрация возникает, когда в системе появляется либо отрицательное (В), либо положительное (Г) давление. Ультрафильтрацию можно максимально увеличить, создавая в системе одновременно положительное и отрицательное давления. (Из: Phipps W. J. et al. Medical-surgical nursing: concepts and clinical practice, 5th ed. St. Louis, 1995, Mosby.)
Возможные нарушения КОС
237
Рис. 22-2. Осмос и диффузия при диализе. Движение основных частиц и жидкости. (Из: Phipps W. JL et al. Medical-surgical nursing: concepts and clinical practice, 5th ed. St. Louis, 1995, Mosby.)
состоит в ограничении приема калия с пищей и удалении его из крови с помощью катионообменных смол или диализа. Острую, угрожающую жизни, гиперкалиемию можно временно купировать введением глюкозы с инсулином или раствора натрия бикарбоната (см. гл. 8).
5. Гипокалиемия наблюдается в полиурической стадии ОПН, особенно у больных, которым ограничивали поступление калия в организм (см. гл. 8).
6. Гиперфосфатемия развивается из-за нарушения экскреции фосфора с мочой. Лечение заключается в ограничении потребления с пищей продуктов, богатых фосфором, и назначении антацидов, связывающих фосфор (см. гл. 10).
238
Глава 22. Почечная недостаточность
7. Гипокальциемия является результатом снижения уровня метаболически активной формы витамина D, наличия гиперфосфатемии (вспомните, что кальций и фосфор находятся в реципрокных взаимоотношениях: если концентрация одного элемента повышается, то другого — снижается), уменьшения чувствительности костной ткани к паратгормону (этот гормон вырабатывается па-ратиреоидными железами в ответ на снижение концентрации кальция в крови) и гипоальбуминемии. Лечение начинают с нормализации уровня фосфора с помощью антацидов, содержащих кальция карбонат. Позднее, по необходимости, проводят заместительную терапию витамином D и назначают кальцийсодержащие препараты внутрь (см. гл. 9).
8. Гипермагниемия - следствие нарушения экскреции магния с мочой. Развитие гипермагниемии, как правило, можно предотвратить, избегая применения препаратов и пищевых добавок, содержащих магний (см. гл. 11).
