Водно электролитный и кислотно основной баланс - Мима М.
ISBN 5-7940-0025-2
Скачать (прямая ссылка):
Шок — состояние, при котором кровоток в периферических тка-г нях недостаточен для их жизнеобеспечения. Как правило, кардиогенный шок развивается на фоне обширного инфаркта миокарда,
Кардиогенный шок
229
при котором более. 40 % массы миокарда утрачивает свою функцию вследствие некроза или ишемии. В результате уменьшается сердечный выброс и все ткани страдают от недостаточной перфузии. Уменьшается кровоток в коронарных артериях, что сопровождается снижением перфузии ткани сердца, ухудшением его функции и еще бблыиим снижением величины сердечного выброса.
Первая стадия шока характеризуется повышением тонуса симпатической нервной системы, так как снижение артериального давления стимулирует барорецепторы каротидного синуса и дуги аорты. Высвобождение адреналина и норадреналина — компенсаторный механизм, обеспечивающий увеличение сердечного выброса, повышение частоты сердечных сокращений и силу сокращения неповрежденных участков миокарда. Развивается также вазоконстрик-ция, вызывающая повышение артериального давления. Вторая, или субкомпенсированная, стадия шока характеризуется уменьшением кровоснабжения головного мозга, почек и сердца. В тканях накапливаются молочная и пировиноградная кислоты, и на фоне анаэробных процессов наблюдается метаболический ацидоз. В конечной стадии шока, обычно необратимой, компенсаторные механизмы становятся неэффективными и развивается полиорганная недостаточность.
Возможные нарушения водного, электролитного и кислотно-основного баланса
1. Обезвоживание организма иногда наблюдается в результате предшествующей терапии сильными мочегонными препаратами (например фуросемидом)(см. гл. 6).
2. Избыток жидкости в организме может иметь место изначально или же развиваться вследствие стимуляции ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, которая вызывает задержку в организме воды и натрия. Определенный вклад вносит чрезмерная инфузионная терапия. Нарушения водного баланса исчезают при улучшении функции сердца (см. гл. 6).
3. Гипонатриемия обусловлена повышением выброса АДГ, который приводит к задержке воды (см. гл. 7).
4. Метаболический ацидоз возникает за счет накопления лактата и пирувата в тканях по причине уменьшения их кровоснабжения. При выраженном метаболическом ацидозе подчас требуется внутривенное введение раствора натрия бикарбоната (см. гл. 15).
5. При длительном шоковом состоянии у больного может наблюдаться острый канальцевый некроз, чреватый множественными нарушениями водно-электролитного баланса (см. гл. 22).
22. Почечная недостаточность
Почки являются основным органом, регулирующим водный и электролитный обмен (см. табл. на с. 231), поэтому почечная недостаточность (как острая, так и хроническая) ведет к разнообразным нарушениям водно-электролитного баланса.
Острая почечная недостаточность (ОПН) — внезапно развивающееся нарушение функции почек, которое может сопровождаться олигурией. Почки теряют способность обеспечивать биохимический гомеостаз; при этом в организме задерживаются продукты метаболизма, в норме удаляемые с мочой, а также возникают выраженные расстройства водного, электролитного и кислотно-основного баланса. Несмотря на то что нарушение функции почек, как правило, обратимо, в целом летальность при ОПН достигает 40 %. Уровень летальности зависит от причины, вызвавшей ОПН, возраста больного и предшествующего развитию ОПН состояния пациента.
Причины ОПН подразделяются на преренальные, ренальные и постренальные (см. табл. 22-1).
Снижение функции почек вследствие уменьшения кровотока в почечной ткани, не сопровождающееся повреждением паренхимы почек, называется преренальной почечной недостаточностью. К причинам, вызывающим преренальную почечную недостаточность, относятся обезвоживание организма, шок и сердечная недостаточность. Если снижение почечного кровотока наблюдалось в течение короткого промежутка времени, то его восстановление приведет к нормализации функции почек. Уменьшение количества мочи, которое развивается при наличии препятствий ее оттоку, называется постренальной, или постобструктивной, почечной недостаточностью. Кее причинам относятся нейрогенный мочевой пузырь, опухоли и стриктуры мочеточника. Необходима ранняя диагностика преренальной и постренальной почечной недостаточности, так как при длительном воздействии данных факторов происходит повреждение паренхимы почек.
Наиболее частой причиной ренальной, или собственно почечной, недостаточности вследствие повреждения паренхимы почек является острый канальцевый некроз (ОКН). ОКН возникает в основном
функции почек
231
Функции почек
Регуляция водного и электролитного баланса. Почки играют важную роль в поддержании постоянной концентрации ионов натрия (Na+), калия (К+), кальция (Са2+), магния (Мд2+), водорода (Н+), хлора (Cl~), фосфатов (Р043~) и бикарбонат-иона (НС03“)
Поддержание кислотно-основного равновесия посредством экскреции ионов водорода (Н+) и регенерации бикарбонатов (НС03_). В обмен на каждый ион водорода, выделенный в просвет почечных канальцев, образуется бикарбонат-ион, который возвращается во внеклеточную жидкость
