Водно электролитный и кислотно основной баланс - Мима М.
ISBN 5-7940-0025-2
Скачать (прямая ссылка):
Диагностика острого метаболического ацидоза
1. Клинические проявления. Варьируют в зависимости от основного патологического процесса и тяжести нарушения кислотноосновного состояния. Отмечаются изменения сознания от его слабости и спутанности до ступора и комы.
2. Физикальное обследование: снижение артериального давления, тахипноэ, которое приводит к альвеолярной гипервентиляции (дыхание Куссмауля), холодная влажная кожа, аритмии и шоковое состояние.
3. Анамнез и факторы риска:
• Болезни почек: острая почечная недостаточность и почечный канальцевый ацидоз.
Острый метаболический ацидоз
181
• Кетоацидоз: сахарный диабет, алкоголизм и голодание.
• Лактатацидоз: дыхательная или циркуляторная недостаточность, лекарства и токсины, врожденные заболевания и септический шок. Лактатацидоз обусловлен такими болезнями, как лейкоз, панкреатит, бактериальная инфекция и неконтролируемый сахарный диабет.
• Отравления и лекарственная токсичность: салицилаты, метанол, этиленгликоль и аммония хлорид.
• Потеря оснований: дренаж ран (например фистула поджелудочной железы), диарея, уретростомия и прием холестирамина.
Диагностические тесты
1. Данные анализа газов крови: определяют pH (< 7,40) и уровень дыхательной компенсации по РаС02, которое обычно ниже 35 мм рт. ст. Повышение уровня С02 в тканях может не отражаться на анализе газов крови, даже если общая элиминация С02 снижена (см. п. 2).
2. Анализ газов смешанной венозной крови помогает определить наличие гиперкапнического метаболического ацидоза. С02 смешанной венозной крови значительно выше РС02 крови артериальной. Такое высокое содержание С02 отмечается не из-за нарушения дыхательной функции, а является результатом возросшей продукции и накопления С02 на клеточном уровне при шоке, застойной сердечной недостаточности и остановке сердца. Определение газов смешанной венозной крови должно проводиться одновременно с определением газов артериальной крови.
3. Общий С02 выявляет наличие метаболического ацидоза (концентрация бикарбонатного иона [НС03~] < 24 мэкв/л).
4. Электролиты плазмы помогают в идентификации причин метаболического ацидоза посредством определения дефицита анионов.
• Дефицит анионов (анионная разница) отражает концентрацию анионов, которую нельзя измерить, и равен разности концентрации ионов натрия и суммы анионов хлорида и бикарбоната (см. табл. 15-1). Увеличение дефицита анионов происходит при диабетическом кетоацидозе, лактатацидозе, а также других состояниях, характеризующихся накоплением нелетучих кислот.
Дефицит анионов = Na+- (СГ + НС03’).
182
Глава 15. Метаболический ацидоз
5. Электрокардиограмма выявляет аритмии, вызываемые гипер-калиемией. Изменения ЭКГ при гиперкалиемии включают заостренный зубец Т, снижение сегмента ST, уменьшение размера зубца R, снижение или отсутствие зубца Р и расширение комплекса QRS. Ацидоз сопровождается неспецифическими изменениями на ЭКГ.
Причины метаболического ацидоза
Потеря НС03"
Гастрои нтести нал ьн ые
1. Диарея
2. Дренирование желчи и секрета поджелудочной железы
3. Уретральная сигмоидостомия или илеостомия
4. Прием холести рамина Почечные
1. Почечный канальцевый ацидоз (тип II)
2. Прием ингибиторов карбоангидразы (ацетазоламид)
Повышенная продукция кислот/прием кислот Кетоацидоз
1. Диабетический
2. Алкогольный Лактатацидоз
1. Гиперкапнический метаболический ацидоз Массивный рабдомиолиз Прием внутрь лекарств и других веществ
1. Салицилаты1
2. Метанол (компонент лака, шеллака)
3. Этиленгликоль (компонент антифриза)
4. Толуол (компонент разбавителей красок, клея и трансмиссионной жидкости)
5. Растворы для усиленного питания, не содержащие ацетат или лактат Неспособность почек экскретировать повышенное количество кислот (Н+) Почечная недостаточность: острая и хроническая
Почечный канальцевый ацидоз (тип I)
Гиперальдостеронизм Калийсберегающие диуретики
Постгиперкапнический метаболический ацидоз (после коррекции хронического дыхательного ацидоза)
1 Истинный метаболический ацидоз встречается редко, обычно это смешанное расстройство КОС.
Острый метаболический ацидоз
183
Таблица 15-1. Дефицит анионов
Тип Величина Причины
Нормальный 12 (±2) мэкв/л Диарея, почечный канальце
дефицит анионов вый ацидоз или панкреати
ческая фистула вызывают
прямую потерю НС03”;
введение хлоридсодержащих
кислот
Выраженный > 14 мэкв/л Лактатацидоз, уремия, диабе
дефицит анионов тический кетоацидоз (ДКА)
или отравление салицилатами
и метанолом отражают про
цесс накопления нелетучих
кислот и снижение НСОз"
Комплексное лечение
