Водно электролитный и кислотно основной баланс - Мима М.
ISBN 5-7940-0025-2
Скачать (прямая ссылка):
Тяжелый хронический Угнетение дыхательного
пневмонит центра
Ожирение - гиповентиляция Опухоль мозга
(синдром Пиквика) Бульбарный полиомиелит
Хроническая передозировка
седативных препаратов
Диагностические тесты
1. Значения ГАК важны для определения диагноза и степени тяжести дыхательного ацидоза. Несмотря на повышение РаС02, pH может быть на нижней (“ацидотической”) границе нормы вследствие почечной компенсации, за исключением случаев
172
Глава 13. Дыхательный ацидоз
острой легочной инфекции. При резком подъеме РаС02 могут отмечаться значения pH меньше нормы.
2. Общий С02: определение С02 плазмы (эквивалент НС03~) особенно полезно при оценке уровня метаболической компенсации (т. е. повышение НСОз" с близким к норме значением pH при полной компенсации). Эта информация особенно ценна при диагностике смешанных расстройств КОС (см. гл. 17), так как ожидается, что уровень НС03~ будет повышен при хроническом дыхательном ацидозе. Если же уровень НС03~ нормальный или низкий, то это может являться диагностическим критерием конкурентного с дыхательным ацидозом патологического процесса.
3. На рентгенограмме грудной клетки определяется активное легочное заболевание. Рентгенография помогает идентифицировать патологические изменения, которые могут быть ответственны за обострение нарушений КОС (например пневмония).
4. Электрокардиограмма: определяются признаки поражения сердца при X03J1. Так, правожелудочковая недостаточность является осложнением хронического бронхита.
5. Посев мокроты выявляет наличие патогенных микроорганизмов, вызывающих обострение хронического легочного заболевания (например пневмонии) у больных с ХОЗЛ.
Комплексное лечение
1. Оксигенотерапия используется осторожно (скорость подачи кислорода не более 3 л/мин) у больных с хронической задержкой С02; гипоксия у них стимулирует вентиляцию больше, чем ги-перкапния. Может потребоваться интубация трахеи и механическая вентиляция легких при ступоре или коме, когда дыхательный рефлекс будет подавлен высокой концентрацией кислорода.
2. Фармакотерапия: показаны бронходилататоры и антибиотики. Наркотики и седативные препараты угнетают дыхательный центр и не используются, если больной не заинтубирован и не подключен к аппарату ИВЛ. Прогестерон, как правило, назначают как стимулятор дыхательного центра, особенно тучным больным.
3. Внутривенные растворы поддерживают нормальную гидратацию, необходимую для разжижения бронхиального секрета.
4. Физиотерапия проводится для эвакуации мокроты из дыхательных путей и включает постуральный дренаж при гиперсекреции.
Иронический дыхательный ацидоз
173
Тщательно наблюдайте за больным во время процедуры, поскольку не исключена плохая ее переносимость.
Диагностика. Действия среднего медицинского персонала
Нарушение газообмена вследствие накопления С02 из-за деструкции легочной ткани (у больных с X03JI).
Желаемый результат. Показатели газов крови отражают состояние, когда РаС02и pH находятся в приемлемых границах, учитывая основное легочное заболевание пациента. Нарушение сознания и беспокойство отсутствуют или уменьшились.
1. Контролируете серийные анализы газов крови, чтобы определить результат проводимого лечения. Сообщайте о повышении РаС02 и снижении pH врачу.
2. Оцените и опишите дыхательный статус больного: ЧД и ритм, усилие при выдохе и дыхательные шумы. Сравните данные до и после лечения (например после оксигенотерапии, физиотерапии или введения лекарств) для установления, есть ли улучшение.
3. Оцените и опишите уровень сознания больного. При повышении РаС02 будьте готовы к ухудшению психического статуса. Обычная схема развития изменений: возбуждение —> бессонница —* сомноленция —> кома. Во избежание коматозного состояния из-за повышения РаС02 постоянно проверяйте, может ли больной с повышенным уровнем С02 проснуться, когда он кажется спящим. Сообщите врачу, если пациент плохо просыпается.
4. Убедитесь, что оксигенотерапия адекватна потребностям больного. Оценивайте дыхательный статус больного после каждого изменения Fi02 (фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси). Пациенты с хронической задержкой С02 могут быть особо чувствительны к изменениям Fi02, что выражается в подавлении дыхательного рефлекса. Если больному требуется проведение ИВЛ, нужно знать, как при этом поддерживать кислотно-основное состояние. При быстром снижении РаС02 во время ИВЛ с высокой частотой дыхания развивается тяжелый метаболический алкалоз, что проявляется в выраженных неврологических расстройствах (судороги, кома). Быстрое развитие метаболического алкалоза может привести к гипокальциемии и последующей тетании.
174
Глава 13. Дыхательный ацидоз
5. Следите за наличием кишечных шумов и не допускайте расширения желудка, которое может ограничить экскурсию диафрагмы и уменьшить дыхательные движения.
6. Если больной не заинтубирован, рекомендуйте ему дышать через частично сомкнутые губы (вдох через нос, медленный выдох через сложенные в трубочку губы); это помогает поддерживать дыхательные пути в открытом состоянии и обеспечивает лучшее расправление легких. Приданной методике уменьшается объем закрытия в легких и дыхание становится более эффективным. Недостаточный дренаж мокроты из дыхательных путей из-за
