Водно электролитный и кислотно основной баланс - Мима М.
ISBN 5-7940-0025-2
Скачать (прямая ссылка):
• Травма грудной клетки: переломы костей грудной клетки и пневмоторакс.
• Травма/поражение ЦНС: приводит к угнетению дыхательного центра.
• Асфиксия: механическая обструкция и анафилаксия.
• Поражение дыхательных мышц — встречается при гипокалиемии, синдроме Гийена-Барре и при приступе миастении gravis.
• Ятрогенные: неадекватная механическая вентиляция легких (повышенный объем “мертвого пространства” аппарата ИВЛ, недостаточные частота дыхания или дыхательный объем); высокая фракция кислорода (Fi02) во вдыхаемой газовой смеси при хронической задержке С02.
Диагностические тесты
1. Анализ газов крови помогает в диагностике и определении степени тяжести дыхательного ацидоза. РаС02 выше 40 мм рт. ст., pH меньше 7,40. У всех пациентов с повышенным РаС02 наблюдается некоторая гипоксемия придыхании воздухом. Гипоксемия обычно проявляется первой и вначале более выражена, чем ги-перкапния. Небольшое повышение РаС02 указывает на тяжелую степень легочной дисфункции.
2. Общий С02 отражает метаболический и основной баланс. Вначале концентрация бикарбонат-иона находится на нормальном уровне (24—28 мэкв/л), но повышается при появлении смешанных расстройств.
3. Электролиты плазмы. Величины обычно не изменены и зависят от этиологии дыхательного ацидоза.
4. На рентгенограмме грудной клетки выявляются признаки заболевания легких.
5. Определение концентрации лекарственных препаратов в крови при подозрении на передозировку дает информацию, какой препарат и какое его количество находится в крови.
Комплексное лечение
1. Восстановление нормального КОС. Осуществляется поддержкой дыхательной функции. Если у больного РаС02 выше 50—60 мм рт. ст. и имеются клинические признаки, такие как
Острый дыхательный ацидоз
165
Возможные причины острого дыхательного ацидоза
Легочные/торакальные расстройства Тяжелая пневмония РДСВ
Нарушение целостности костей грудной клетки Пневмоторакс Гемоторакс Ингаляция дыма
Повышение сопротивления дыхательных путей
Обструкция верхних дыхательных путей Аспирация Ларингоспазм (анафилаксия, тяжелая гипокальциемия)
Тяжелый бронхоспазм легочной артерии Тяжелый длительный приступ бронхиальной астмы
Угнетение ЦНС Передозировка седативных препаратов Анестезия
Травмы головного мозга Инфаркт головного мозга
Метаболические причины Диета с высоким содержанием углеводов
Нейромышечные расстройства
Синдром Гийена-Барре Миастения gravis (приступ) Верхнешейная хордотомия (пересечение проводящих путей спинного мозга) Лекарства (например кураре, аминогликозиды)
Гипофосфатемия Токсины
Системные нарушения
Остановка сердца Массивная тромбоэмболия Тяжелый отек легких
Механическая вентиляция
Фиксированная минутная вентиляция с повышением продукции С02 Несоответствующее “мертвое пространство”
Нарушение целостности дыхательного контура
цианоз и заторможенность, необходима интубация трахеи и механическая вентиляция легких. Обычно не применяют натрия бикарбонат из-за риска развития метаболического алкалоза после устранения дыхательных расстройств. Больным с тяжелой ацидемией (pH < 7,15) можно назначать небольшие дозы NaHC03 (44—88 мэкв) с интервалами 5—10 мин. NaHC03 не следут назначать больным с отеком легких. Угрожающее жизни снижение pH следует быстро корригировать до приемлемых
166
Глава 13. Дыхательный ацидоз
величин, однако нормализация pH не является неотложным мероприятием.
2. Лечение основного заболевания.
Диагностика. Действия среднего медицинского персонала
Нарушение газообмена из-за альвеолярной гиповентиляции вследствие основного легочного процесса.
Желаемый результат. У больного адекватные альвеолярная вентиляция и доставка кислорода тканям, что характеризуется парциальным давлением кислорода в артериальной крови (Ра02) 60 мм рт. ст. и выше, РаСОг ” 45 мм рт. ст. и ниже, pH — 7,35—7,45; ЧД — 12—20 в 1 мин, нормальным по характеру и глубине дыханием (эупноэ), отсутствием патологических дыхательных шумов, уменьшением или исчезновением нарушений психического статуса и беспокойства.
1. Следите за результатами последовательных анализов газов крови для выявления сохраняющихся гиперкапнии и гипоксии. Сообщите врачу о значительных (> 10—20 мм рт. ст. РаС02 и Ра02) изменениях.
2. Определите и опишите характер дыхательных движений: частоту, глубину, ритмичность и участие вспомогательных мышц при дыхании.
3. Определите, имеются ли у больного признаки и симптомы истощения функции дыхания: беспокойство, спутанность сознания и тахипноэ (ЧД > 20 в 1 мин).
4. Уложите больного в комфортное для него положение, при котором газообмен оптимален. Обычно больному придают полусидя-чее положение (подняв изголовье кровати), при котором подвижность грудной клетки оптимальна и она совершает максимальные движения. Кроме того, следует учитывать наличие специфических патологических процессов при укладке больного.
• При одностороннем поражении легких и механической вентиляции у больного в положении на боку может улучшиться перфузия нижележащего (здорового) легкого и в то же время улучшиться вентиляция вышележащего (пораженного) легкого (положение “на здоровом боку”).
