Водно электролитный и кислотно основной баланс - Мима М.
ISBN 5-7940-0025-2
Скачать (прямая ссылка):
135
Желаемый результат. Адекватный сердечный выброс, определяемый по величине центрального венозного давления (ЦВД) (ниже 6 мм рт. ст.), частоте сердечных сокращений (ЧСС) 100 или менее в 1 мин, нормальному уровню артериального давления (АД) и отсутствию клинических признаков сердечной недостаточности или отека легких. У больных, находящихся в отделении интенсивной терапии, легочное артериальное давление (ЛАД) на уровне 20—30/8— 15 мм рт. ст.
1. Выявляйте признаки сердечной недостаточности или отека легких: хриплое дыхание, одышку, снижение АД, повышение ЛАД или повышение ЦВД.
2. Предупреждайте гипервентиляцию у больного, так как дыхательный алкалоз увеличивает перемещение фосфора внутрь клетки.
Риск возникновения инфекции связан с нарушением функции лейкоцитов крови из-за снижения уровня АТФ.
Желаемый результат. У больного нет признаков инфекции, что подтверждается нормальной температурой тела, отсутствием гиперемии, отека, локального повышения температуры и гнойного отделяемого из ран.
1. Измеряйте температуру тела и наблюдайте за отделяемым из ран каждые 4 ч для диагностики инфекционного процесса. Проводите посевы отделяемого согласно предписанию врача.
2. Проводите смену повязок и введение инородных тел (катетеры, внутривенные иглы и т. д.) в строго асептических условиях.
3. Проводите гигиеническую обработку полости рта и кожи через определенные интервалы времени. Интактная кожа и слизистые оболочки — первый барьер организма на пути инфекции.
Рекомендации по обучению больного и родственников
Дайте больному и его родственникам устные и письменные инструкции по следующим вопросам:
1. Лекарственные средства: название, назначение, доза, частота приема, предосторожности и возможные побочные эффекты.
2. Признаки гипофосфатемии или гиперфосфатемии. Опишите симптомы, при появлении которых больному срочно понадобится помощь врача (слабость, одышка, онемение и покалывание в кончиках пальцев и крайней плоти). Больных с хронической ги пофосфатемией предупредите, что нужно обратиться к врачу при возникновении болей в костях.
136
Глава 10. Нарушения баланса фосфора
3. Сведения о продуктах, содержащих большое количество фосфора, если больному назначена соответствующая диета (см. табл на с. 132).
4. О необходимости применять фосфорсвязывающие антациды только по назначению врача.
Гиперфосфатемия
Гиперфосфатемия развивается наиболее часто при почечной недостаточности из-за неспособности почек экскретировать повышенное количество фосфора. Кроме почечной недостаточности, причинами гиперфосфатемии могут быть чрезмерное потребление фосфора, перемещение фосфора во ВнеКЖ, деструкция клеток с последующим высвобождением внутриклеточного фосфора и снижение выведения фосфора, не связанное с нарушением функции почек. При повышении уровня фосфора нередко отмечается падение уровня кальция, что может привести к развитию гипокальциемии (см. гл. 9). Гипокальциемия преимущественно встречается при тяжелой гиперфосфатемии (например после назначения фосфатов внутривенно) или при наличии повышенной склонности больного к развитию гипокальциемии (например при хронической почечной недостаточности).
Первичное осложнение гиперфосфатемии — метастатическая кальцификация (т. е отложение фосфата кальция в мягких тканях, суставах и артериях). Это отмечается, когда произведение концентрации кальция и фосфора превышает 700 Хроническая гиперфосфатемия у больных с хронической почечной недостаточностью возможно причастна к развитию почечной остеодистрофии.
Диагностика гиперфосфатемии
1. Клинические проявления: анорексия, тошнота, рвота, мышечная слабость, гиперрефлексия, тетания и тахикардия. Внимание. Обычно у больных немного жалоб, связанных с гиперфосфате-мией. Большинство жалоб обусловлено развитием гипокальциемии или кальцификацией мягких тканей (метастатическая кальцификация). Признаками метастатической кальцификации являются олигурия, помутнение роговицы, конъюнктивит, аритмичный пульс и папулезная сыпь.
2. Физикальное обследование. См. “Гипокальциемия” на с. 119; дополнительно см. “Клинические проявления” на с. 124 (признаки метастатической кальцификации).
Гиперфосфатемия
137
3. Изменения ЭКГ См. “Гипокальциемия” на с. 119. Отложение фосфата кальция в сердце может приводить к аритмиям и нарушениям проводимости.
4. Анамнез и факторы риска:
• Почечная недостаточность: острая и хроническая.
• Увеличение потребления: чрезмерное назначение фосфорсодержащих пищевых добавок, увеличение потребления витамина D, усиление абсорбции из ЖКТ и частое использование фосфорсодержащих слабительных и клизм (особенно у детей).
• Перемещение во ВнеКЖ: дыхательный ацидоз и диабетический кетоацидоз (до начала лечения).
• Деструкция клеток: неопластические процессы (например лейкоз и лимфома), при лечении цитотоксичными препаратами, повышенный тканевый катаболизм и рабдомиолиз (распад поперечнополосатых мышц).
• Снижение выведения почками: гипопаратиреоз и гиповолемия.
Диагностические тесты
1. Фосфор плазмы более 45 мг/л (2,6 мэкв/л).
