Водно электролитный и кислотно основной баланс - Мима М.
ISBN 5-7940-0025-2
Скачать (прямая ссылка):
• Повышенный выход кальция из костей: наблюдается при гиперпаратиреоидизме, злокачественных опухолях, длительной иммобилизации и болезни Педжета.
• Снижение экскреции с мочой: почечная недостаточность и прием некоторых лекарств (например тиазидовых диуретиков).
• Увеличение уровня ионизированного кальция: ацидоз.
Диагностические тесты
1. Общее содержание кальция в сыворотке может составлять более 105 мг/л. Общий уровень кальция должен оцениваться вместе с содержанием альбумина в сыворотке. При снижении уровня альбумина на каждые 10 г/л общая концентрация кальция будет уменьшаться на 8—10 мг/л.
2. Концентрация ионизированного кальция: более 55 мг/л.
3. Паратиреоидный гормон: увеличение наблюдается при первичном или вторичном гиперпаратиреоидизме.
4. Рентгенография: выявляются остеопороз, полости в костях или кальцификаты в почках.
Комплексное лечение Внимание. Умеренная, бессимптомная гиперкальциемия часто не требует терапии. Лечение средневыраженной гиперкальциемии зависит от характера симптоматики. Тяжелая гиперкальциемия (уровень кальция > 135 мг/л) требует немедленной коррекции.
1. Лечение основного заболевания: противоопухолевая химиотерапия при злокачественных новообразованиях или частичная па-ратиреоидэктомия при гиперпаратиреоидизме; отмена кальциевых добавок, витаминов А и D, тиазидовых диуретиков.
2. Физиологический раствор: вводится в/в быстро для увеличения почечной экскреции кальция. Одновременное назначение
126
Глава 9. Нарушения баланса кальция
фуросемида предупреждает развитие объемного избытка жидкости и дополнительно увеличивает экскрецию кальция с мочой.
3. Низкокальциевая диета и кортизон: для уменьшения кишечной абсорбции кальция. Стероиды конкурируют с витамином D и снижают кишечную абсорбцию кальция.
4. Памидронат или этидронат: бисфосфаты, ингибирующие резорбцию костей.
5. Пликамицин: цитотоксичный антибиотик, непосредственно действует на кости, снижая их резорбцию. Используется в основном для лечения гиперкальциемии, связанной с опухолевыми процессами.
6. Кальцитонин: для снижения костной резорбции, увеличения отложения кальция и фосфора в костях и усиления почечной экскреции кальция и фосфора. Перед назначением кальцитонина следует провести кожный тест на аллергию к лекарству.
7. Галлия нитрат подавляет остеокласты и увеличивает содержание кальция в костях. Применяется для лечения гиперкальциемии, индуцированной злокачественными опухолями.
8. Фосфаты для приема внутрь используют для терапии умеренной гиперкальциемии, обусловленной первичным гиперпаратиреои-дизмом.
Диагностика. Действия среднего медицинского персонала
Нарушения состояния из-за нейромышечных изменений вследствие гиперкальциемии.
Желаемый результат. Отсутствие повреждений, вызванных ней-ромышечными или сенсорными нарушениями. Больной ориентируется в своей личности, пространстве и времени. Уровень кальция сыворотки в нормальных пределах (85—105 мг/л).
1. Следите за признаками усугубления гиперкальциемии. Оценивайте и документируйте уровень сознания; ориентацию больного в своей личности, пространстве и времени; неврологический статус с проверкой каждого витального признака.
2. При гиперкальциемии могут наблюдаться изменения личности, галлюцинации, паранойя и нарушения памяти. Убедите больного и родственников, что нарушения сознания временные и исчезнут при лечении. Используйте метод “терапии реальностью”, например с помощью часов, калевдарей и знакомых пациенту предметов; держите их в поле зрения больного.
гиперкальциемия
127
3. Гиперкальциемия вызывает нейромышечную депрессию с ухуд-
* щением координации, слабостью и изменением походки. Обеспечьте больному безопасное окружение. Поднимите боковые ограждения, установите кровать в самое низкое положение, зафиксируйте колеса. Помогайте пациенту при ходьбе, если она разрешена врачом.
4. Гиперкальциемия потенцирует эффект сердечных гликозидов, поэтому следите за появлением симптомов дигиталисной интоксикации: анорексией, тошнотой, рвотой и нерегулярным пульсом. На ЭКГ могут регистрироваться политопные желудочковые экстрасистолы, желудочковая бигеминия, пароксизмальная предсердная тахикардия с варьирующей АВ-блокадой и другие проявления нарушения проводимости. Следите за изменениями пульса при отсутствии постоянного мониторирова-ния ЭКГ.
5. Контролируйте содержание электролитов сыворотки крови для выявления изменений концентрации кальция (нормальный диапазон 85—105 мг/л), калия (норма 3,5—5 мэкв/л) и фосфора (норма 25—45 мг/л) на фоне терапии. Сообщите врачу о появлении аномальных значений.
6. Стимулируйте больного к увеличению двигательной активности с целью снижения костной резорбции. Оптимально, если пациент находится вне кровати, сидя на стуле, в течение по крайней мере 6 ч в день.
7. Избегайте назначения витамина D (см. табл. 9-1), потому что он увеличивает кишечную абсорбцию кальция.
Изменения выделительной функции почек в форме дизурии, недержания мочи, частого мочеиспускания и полиурии вследствие терапии диуретиками, образования кальциевых камней или нарушений почечной функции, наблюдающихся при гиперкальциемии.
