Водно электролитный и кислотно основной баланс - Мима М.
ISBN 5-7940-0025-2
Скачать (прямая ссылка):
Внимание. Хлорид и глюконат кальция не являются взаимозаменяемыми препаратами. Хотя оба выпускаются в ампулах по
10 мл, кальция глюконат содержит только 4,5 мэкв Са2+, а хлорид кальция — 13,6 мэкв.
2. В/в глюкоза и инсулин: для перемещения калия внутрь клеток. При этом уровень калия сыворотки снижается временно (примерно на 6 ч). Обычно используется гипертонический раствор глюкозы (25—50 мл 50 % водного раствора глюкозы или 250—500 мл 10 % водного раствора глюкозы) с простым инсулином.
3. Бикарбонат натрия: для перемещения калия внутрь клеток. Уменьшает уровень калия временно (примерно на 1 —2 ч).
Внимание. Действие кальция, глюкозы и инсулина, бикарбоната натрия временное. После назначения этих препаратов следует вводить средства, удаляющие калий из организма, например катионообменные смолы, или проводить диализ.
4. Диализ: для удаления калия из организма. Диализ — самый эффективный способ удаления избытка калия.
Диагностика. Действия среднего медицинского персонала
Снижение сердечного выброса (или риск его уменьшения) из-за нарушения проводимости (опасность возникновения желудочковых аритмий) вследствие тяжелой гиперкалиемии или слишком быстрой коррекции гиперкалиемии, переходящей в гипокалиемию.
116
Глава 8. Нарушения баланса калия
Желаемый результат. На ЭКГ не выявляются желудочковые аритмии вследствие гипокалиемии (зубец U, желудочковые экстрасистолы) или гиперкалиемии (высокие узкие зубцы Т). Уровень калия сыворотки в норме (3,5—5 мэкв/л).
1. Измеряйте количество поступающей и выделяемой жидкости. Сообщите врачу, если диурез снизился до 0,5 мл/кг/ч и менее. Олигурия увеличивает риск развития гиперкалиемии.
2. Следите за появлением признаков гиперкалиемии (например раздражительность, беспокойство, спазмы в животе, диарея, слабость в нижних конечностях, парестезии, нерегулярный пульс). Также учтите возможное появление симптомов гипокалиемии (например усталость, мышечная слабость, судороги мышц ног, тошнота, рвота, уменьшение кишечных шумов, парестезии, слабый и нерегулярный пульс) после ликвидации гиперкалиемии. Выявите скрытые источники поступления калия, к каковым относятся: лекарства (например калиевая соль пенициллина G), консервированная кровь (чем дольше кровь хранится, тем большее количество калия она содержит вследствие его выхода из разрушающихся эритроцитов), заменители соли, желудочно-кишечное кровотечение или состояния, вызывающие усиленный катаболизм (например инфекция, травма).
3. Контролируйте уровень калия в сыворотке, особенно у пациентов с высоким риском развития гиперкалиемии, например при почечной недостаточности. Сообщите врачу, если уровень калия выше или ниже нормальных величин.
4. Физикальные признаки аномального уровня калия трудно идентифицировать у пациентов, находящихся в критическом состоянии. Следите за появлением на ЭКГ признаков гипокалиемии (депрессия сегмента ST, уплощение зубцов Т, наличие зубца U, желудочковые аритмии), которые могут быть следствием терапии, или сохраняющейся гиперкалиемии (высокие узкие зубцы Т; увеличенный интервал PQ, депрессия ST, расширение QRS, отсутствие зубца Р). О появлении изменений на ЭКГ немедленно сообщите врачу. Изменения ЭКГ на конкретном уровне калия сыворотки будут менее выражены у пациентов с хронической почечной патологией, у которых гиперкалиемия развивается медленнее. (Изменения ЭКГ при гипокалиемии и при гиперкалиемии представлены на рис. 8-1.)
5. Проводите лечение кальция глюконатом по назначению врача, соблюдая меры предосторожности у пациентов, получающих сер-
Гиперкалиемия
117
дечные гликозиды, из-за риска развития дигиталисной интоксикации. Внимание. Не добавляйте кальция глюконат к растворам, содержащим натрия бикарбонат, так как может образоваться осадок. Однако растворы глюкозы и натрия бикарбоната (ЫаНСОз) при смешивании осадка не образуют. Инсулин следует вводить отдельно. (Дополнительная информация по лечению препаратами кальция представлена на с. 111.)
6. Если катионообменные смолы вводятся в клизме, информируйте больного, что он должен удерживать ее по меньшей мере в течение 30—60 мин для достижения терапевтического эффекта. Вводите кайексалат (без сорбитола) через катетер Фолея, установленный в прямой кишке Баллон заполняется стерильной водой для сохранения нужной позиции катетера, и катетер пережимается. Перед процедурой рекомендуется очистительная клизма — это усилит абсорбцию. После процедуры очистительная клизма ставится для уменьшения риска возникновения кишечных осложнений.
7. Вводите инсулин и глюкозу согласно назначениям врача. Когда глюкоза вводится первой, она стимулирует выделение эндогенного инсулина, что может потенцировать эффект экзогенного инсулина по снижению уровня калия.
Рекомендации по обучению больного и родственников
Дайте больному и родственникам устные и письменные инструкции по следующим вопросам:
1. Принимаемые лекарства: название, назначение, дозировка, частота приема, предосторожности и возможные побочные эффекты.
2. Признаки гипокалиемии и гиперкалиемии. Больной или родственники должны немедленно сообщить врачу о появлении двух очень важных симптомов — слабости или аритмичного пульса. Обучите пациента и родственников, как считать пульс и определять его нерегулярность.
