Водно электролитный и кислотно основной баланс - Мима М.
ISBN 5-7940-0025-2
Скачать (прямая ссылка):
7. Шокового больного помещают в горизонтальном положении, приподняв ему ноги на 45е для увеличения венозного возврата. При такой позиции в центральное кровообращение возвращается примерно 500 мл крови, находящейся в венах ног. Избегайте применения позы Тренделенбурга, так как при ней усиливается давление органов брюшной полости на диафрагму и нарушается вентиляция. Если шок развивается вследствие кровотечения, возьмите кровь для возможного типирования и определения совместимости и установите внутривенный катетер № 16—18 для быстрого введения эритроцитарной массы. Введите катетер Фолея {Foley) для почасового измерения количества мочи, отражающего адекватность возмещения жидкости.
8. Тщательно закрывайте все краники и соединения внутривенной системы (не Luer—Lok-чта) для профилактики кровотечения при случайном отсоединении. В артериальной системе необходимо использовать соединения типа Luer—Lok, поскольку имеется высокий риск кровотечения; это же касается и центральных сосудов (риск воздушной эмболии).
Нарушение церебральной, почечной и периферической тканевой перфузии вследствие гиповолемии.
Желаемый результат. У пациента адекватная перфузия, что определяется по его нормальному психическому статусу, теплой и сухой коже; АД в нормальных для пациента пределах, ЧСС менее 100 в 1 мин, диурез 30 мл/ч или более в течение двух последовательных часов, капиллярное заполнение менее 2 с и периферический пульс более 2+ по 4-балльной шкале.
1. Следите за признаками снижения кровоснабжения головного мозга: головокружение, обморок, спутанность сознания, беспокойство, волнение, возбуждение, слабость, тошнота, холодная и липкая кожа. Сообщите врачу об ухудшении состояния. Регистрируйте реакцию на проводимую терапию жидкостями.
2. Особое внимание уделяйте больным со спутанным сознанием, головокружением или выраженной слабостью. Поднимите боко-
рлловолемия
77
вые ограждения, установите кровать в самое низкое положение, зафиксируйте колеса. При необходимости помогайте больному спускаться с кровати. Переводите пациента в сидячее или вертикальное положение медленно. Следите за признаками ортостатической гипотензии: снижением АД, учащением сердечного ритма, головокружением, потоотделением. При появлении симптоматики немедленно возвратите больного в горизонтальное положение.
3. Во избежание излишней вазодилатации быстро устраняйте лихорадку.
4. Убеждайте больного и родственников, что сознание восстановится при лечении.
5. Следите за поступлением и выделением жидкости; если количество мочи составляет менее 30 мл/ч в течение двух последовательных часов, сообщите об этом врачу. Длительное снижение почечной перфузии может привести к ишемическому повреждению почек и острой почечной недостаточности.
6. Определяйте капиллярное наполнение, обращая внимание на его замедление (> 2 с). Информируйте врача о замедлении капиллярного наполнения.
7. Периферический пульс определяйте на обеих руках и ногах (лучевые, плечевые артерии, тыльные артерии стоп и задние большеберцовые артерии). Используйте допплерографию при невозможности пальпировать пульс. Оцените пульс по шкале от 0 до 4+. Сообщите врачу, если пульс отсутствует или едва пальпируется. Обратите внимание на то, что аномальный пульс может наблюдаться вследствие местных сосудистых нарушений. Дополнительная информация по диагностике представлена в
главах, посвященных специфическим болезням, нарушениям электролитного и кислотно-основного баланса.
Рекомендации по обучению больного и родственников
Дайте больному и членам его семьи устные и письменные инструкции по следующим вопросам:
1- Признаки и симптомы гиповолемии.
2. Важность адекватного поступления жидкости, особенно у маленьких детей и пожилых людей, у которых развитие дегидратации наиболее вероятно.
3. Медикаменты: название, назначение, дозировка, частота приема, предосторожности и возможные побочные эффекты.
78
Глава 6. Нарушения водного баланса
Гиперволемия
Гиперволемией называется увеличение объема внеклеточной жидкости. Она наблюдается при: (1) хронической стимуляции почек для сохранения в организме натрия и воды; (2) аномальной почечной функции со снижением экскреции натрия и воды; (3) чрезмерном внутривенном введении жидкостей; (4) перемещении жидкости из интерстициального пространства в плазму. Гиперволемия может приводить к сердечной недостаточности или отеку легких (см. гл. 21), особенно у пациентов с сердечно-сосудистой патологией. К компенсаторным механизмам гиперволемии относится выброс предсердного натрийуретического пептида (ПНП [см. гл. 21]), ведущий к увеличению фильтрации и экскреции натрия и воды почками и снижению выброса альдостерона и АДГ. Аномалии электролитного гомеостаза, кислотно-основного баланса и осмоляльности часто сопутствуют гиперволемии.
Диагностика гиперволемии
1. Клинические проявления: одышка, ортопноэ.
2. Физикальное обследовалие: отек легких, прирост массы тела, увеличение АД (может быть снижено при сердечной недостаточности), напряженный пульс, асцит, крепитация, хрипы, хриплое дыхание, тахипноэ, набухание шейных вен, влажная кожа, тахикардия и ритм галопа.
