Водно электролитный и кислотно основной баланс - Мима М.
ISBN 5-7940-0025-2
Скачать (прямая ссылка):
2. Гематокрит повышается при дегидратации, уменьшается при кровотечении. Следует помнить, что непосредственно после острой кровопотери гематокрит остается нормальным, но через несколько часов происходит перемещение жидкости из интерстициального пространства в плазму и гематокрит снижается (рис. 6-1).
3. Электролиты сыворотки варьируют в зависимости от типа потери жидкости. Гипокалиемия часто наблюдается при увеличении потери жидкости через ЖКТ или почки. Гиперкалиемия
Гематокрит 42 % Гематокрит 50 %
перед уменьшением после уменьшения
объема плазмы объема плазмы
Рис. в-1. Влияние острой потери плазмы на величину гематокрита
64
Глава 6. Нарушения водного баланса
развивается при надпочечниковой недостаточности. Гипернатри-емия может возникать при увеличении неощутимых потерь или усилении потоотделения и при несахарном диабете. Гипонатрие-мия характерна для большинства типов гиповолемии вследствие увеличения жажды и выброса АДГ, что приводит к усиленному поступлению и задержке воды и разбавлению сыворотки. (Конкретные электролитные нарушения обсуждаются в гл. 7— 11.)
4. Общий диоксид углерода сыворотки (содержание С02) снижается при метаболическом ацидозе и увеличивается при мета-болическом алкалозе (см. “Величины газов артериальной крови”).
5. Величины содержания газов артериальной крови: метаболический ацидоз (pH < 7,35 и НС03~ < 22 мэкв/л) может наблюдаться при потере жидкости в нижнем отделе кишечника, шоке или диабетическом кетоацидозе. Метаболический алкалоз (pH > 7,45 и НСОз" > 26 мэкв/л) — при потере жидкости в верхнем отделе ЖКТ или терапии диуретиками.
6. Плотность мочи увеличивается, так как почки пытаются сохранить воду; может быть фиксированной около 1,010 при наличии почечной патологии; увеличивается при несахарном диабете.
7. Концентрация натрия в моче отражает способность почек сохранять натрий в ответ на увеличение уровня альдостерона. При отсутствии почечной патологии, осмотического диуреза, диуретической терапии или гипоальдостеронизма содержание натрия в моче должно составлять менее 10—20 мэкв/л.
8. Осмоляльность сыворотки варьируется в зависимости от типа потери жидкости и способности организма к компенсации за счет жажды и АДГ.
Комплексное лечение
1. Восстановление нормального объема жидкости и коррекция сопутствующих нарушений кислотно-основного и электролитного баланса. Способ замещения жидкости зависит от вида ее потери, тяжести дефицита жидкости и электролитов, осмоляль-ности сыворотки и кислотно-основного состояния. Внутривенная терапия Кристаллоидные растворы:
• Глюкоза и вода обеспечивают поступление только свободной воды и распределяются равномерно во внутри- и внеклеточный компартменты; используются лишь для лечения общего дефицита воды в организме.
Гигіоволемия
65
• Изотонический (физиологический) раствор распространяется только во внеклеточном компартменте, не попадая во внутриклеточный. Обычно применяется для увеличения объема внут-рисосудистой жидкости или для замещения увеличенных потерь жидкости.
• Солевые/электролитные растворы обеспечивают дополнительное поступление электролитов (например калия и кальция) и буферов (лактата или ацетата). Гипотонические растворы назначаются, как правило, для поддержания жидкостного объема, а изотонические — в качестве замещающих, поскольку в большинстве случаев теряемая организмом жидкость изото-нична.
Коллоидные растворы:
• Кровь и компоненты крови. Увеличивают только внутрисосуди-стую часть внеклеточной жидкости.
• Плазмозаменители: декстран или крахмал. Увеличивают внут-рисосудистую часть внеклеточной жидкости.
Дополнительная информация приведена в табл. 6-3 и 6-4. Растворы следует вводить быстро и в количестве, достаточном для поддержания адекватной тканевой перфузии без перегрузки сердечно-сосудистой системы. Переносимость замещающей инфузионной терапии зависит от состояния сердечной и почечной функций больного. Иначе говоря, определение скорости введения жидкости должно основываться как на величине ее потери, так и на индивидуальном гемодинамическом ответе на объемное возмещение жидкости. Растворы вводятся с установленными скоростью и интервалами; при этом гемодинами-ческий ответ пациента тщательно мониторируется и документируется. Требуемые гемодинамические параметры определяются врачом или устанавливаются в соответствии с принятой лечебными учреждениями практикой и инструкциями по введению растворов. Типичная схема введения жидкостей включает следующие этапы:
• Фиксирование исходных витальных признаков, гемодинами-ческих показателей (ЦВД, ЛАД и СВ) и клинических данных (частота дыхания, цвет и температура кожи, состояние сознания пациента).
• Введение начального объема жидкости в соответствии с инструкцией или по схеме (например 100-200 мл физиологического раствора в течение 10 мин).
• Повторный осмотр пациента через 10 мин.
З М. Горн и др.
Таблица 6-3. Состав и показания к применению основных кристаллоидных растворов
