Водно электролитный и кислотно основной баланс - Мима М.
ISBN 5-7940-0025-2
Скачать (прямая ссылка):
Диагностика гиповолемии
1. Клинические проявления: головокружение, слабость, утомляемость, обмороки, анорексия, тошнота, рвота, жажда, спутанность сознания, запоры, олигурия.
2. Физикальное обследование: снижение АД, особенно при вставании (ортостатическая гипотензия); учащение сердечного ритма; низкий тургор кожи; сухой, изборожденный язык; впавшие глазные яблоки; спавшиеся шейные вены; повышение температуры; быстрое снижение массы тела (табл. 6-2), за исключением случаев перехода жидкости в третий компартмент. Младенцы а дети: отсутствие слез и запавший передний родничок.
Шоковые больные бледные и потные, с частым нитевидным пульсом; у них наблюдаются гипотония в лежачем положении, олигурия и спутанность сознания (см. табл. для оценки изменений, связанных с гиповолемией).
3. Гемодинамические параметры: снижение центрального венозного давления (ЦВД), давления в легочной артерии (ЛАД),
Таблица 6-1. Основные патологические процессы, приводящие к перемещению жидкости в третий компартмент1
Патологический
процесс
Патофизиологические механизмы
1
і
Перитонит
Кишечная непроходимость
Ожоги
Асцит
Перелом бедра Карцинома
Большая операция с обширной травма-тизацией тканей
Депонирование жидкости и электролитов в брюшной полости вследствие повреждения или воспаления брюшины. Может накапливаться до 6 л жидкости в зависимости от степени остроты процесса
Потеря жидкости в нижнем отделе ЖКТ вследствие ее задержки в нисходящем отделе. В просвете кишечника может накапливаться несколько литров жидкости, что приводит к значительному увеличению давления, иногда с повреждением слизистой оболочки
Временное скопление жидкости в интерстициальном пространстве вследствие увеличения проницаемости капилляров, снижения сосудистого коллоидного осмотического давления
Накопление нескольких литров жидкости в брюшной полости, наблюдающееся при тяжелом циррозе печени, за счет портальной венозной обструкции с задержкой натрия и воды. Наиболее вероятно развитие симптоматической гиповолемии после парацентеза из-за быстрого повторного накопления асцитической жидкости
Снижение внутрисосудистого объема вследствие обширного кровоизлияния в сустав
Депонирование жидкости в интерстициальном пространстве вследствие лимфатической или венозной обструкции
Аномальное накопление жидкости в зоне операции вследствие обширного повреждения тканей (например большая абдоминальная операция). Также может наблюдаться при переходе внеклеточной жидкости в стенку или просвет кишечника при операции на нем
1Сам по себе третий компартмент не существует, этим понятием характеризуется жидкость, которая временно недоступна как для внутриклеточного, так и для внеклеточного компартмента, в связи с чем у пациента наблюдаются клинические признаки объемного дефицита жидкости, за исключением потери массы тела.
62
Глава 6. Нарушения водного баланса
Таблица 6-2. Снижение массы тела как индикатор дефицита внеклеточной жидкости у взрослых и детей
Острое снижение массы тела, % Выраженность дефицита
2-5 Умеренный
5-10 Средний
10-15 Тяжелый
15-20 Фатальный
Симптоматика гиповолемии
Легкая Умеренная Тяжелая
Анорексия Ортостатическая Гипотензия в горизонталь
Утомляемость гипотензия ном положении
Слабость Тахикардия Частый нитевидный пульс
Снижение ЦВД Холодная липкая кожа
Снижение коли Олигурия
чества мочи
Спутанность со
знания, ступор,
кома
сердечного выброса (СВ), среднего артериального давления (СДД) и увеличение периферического сосудистого сопротивления (ПСС).
4. Анамнез и факторы риска:
• Аномальная потеря жидкости через ЖКТ (рвота, назогастраль-ное зондирование, диарея и кишечный дренаж).
• Аномальная потеря жидкости через кожу (чрезмерная потливость вследствие лихорадки или физической нагрузки, ожогов и муковисдидоза).
• Аномальная потеря жидкости через почки (диуретическая терапия, несахарный диабет, почечная патология [полиуретические формы], надпочечниковая недостаточность и осмотический диурез при некомпенсированном сахарном диабете, введении рентгеноконтрастных веществ).
• Перемещение жидкости в третий компартмент или из плазмы в интерстиций (перитонит, кишечная непроходимость, ожоги и асцит; см. табл. 6-1).
рлпПВОЛвМИЯ
63
• Кровотечение.
• Нарушение поступления жидкости (кома и водная депривация).
диагностические тесты
1 Дзот мочевины может повышаться в результате дегидратации, снижения почечной перфузии или ухудшения почечной функции.
