Водно электролитный и кислотно основной баланс - Мима М.
ISBN 5-7940-0025-2
Скачать (прямая ссылка):
4. Нерегулярный сердечный ритм может иметь место при гипока-лиемии или гипомагниемии, являющихся причиной развития аритмии.
Артериальное давление
Артериальное давление (АД) определяется сердечным выбросом (СВ) и системным сосудистым сопротивлением. СВ, в свою очередь, определяется произведением частоты сердечного ритма на ударный
44
Глава 4. Сестринское обследование больных группы риска
объем (количество крови, выбрасываемой из левого желудочка при каждом сокращении). Поэтому изменения ударного объема, частоты ритма или сосудистого сопротивления могут приводить к сдвигам АД.
1. Снижение АД может свидетельствовать об объемном дефиците жидкости, приводящем к снижению ударного объема. Электролитный дисбаланс, провоцирующий аритмии, может снижать АД, воздействуя или на частоту сердечного ритма, или на ударный объем.
2. Увеличение АД может сигнализировать об увеличении объема жидкости вследствие возрастания ударного объема.
Физикальное обследование
Ниже приведены некоторые примеры изменений, выявляемых при физикальном обследовании, которые указывают на водноэлектролитный или кислотно-основной дисбаланс. Дополнительная информация о конкретных водно-электролитных нарушениях содержится в гл. 6— 11, о кислотно-основных — в гл. 12—17.
Кожные покровы
1. Гиперемированная, сухая кожа — признак дефицита объема жидкости.
2. Изменения тургора кожи отражают изменения объема интерстициальной жидкости. Тургор оценивается методом пощипывания кожи на верхних конечностях, в области грудины или тыльной стороны кисти. При адекватной гидратации кожа после щипка быстро возвращается к исходному состоянию, при дефиците жидкости — остается поднятой в течение нескольких секунд. У пожилых пациентов этот индикатор менее надежен, поскольку у них снижена эластичность кожи. В таких случаях тургор кожи лучше оценивать на внутренней поверхности бедра или на грудине.
3. Отек указывает на увеличение интерстициального объема жидкости. Он может быть локализованным (обычно в результате воспаления) или генерализованным (вследствие нарушения капиллярной гемодинамики и задержки натрия и воды) и обычно наиболее заметен в так называемых зависимых областях. Наличие периор0итального отека предполагает значительную задержку жидкости. Оценка отека осуществляется над костной поверхностью (большеберцовая кость или крестец) в соответствии с его выраженностью (например, 14- для едва различимого отека и 4+ для глубокого, устойчивого отека; см. рис. 6-2). (Дополнительная информация изложена в гл 6.)
Физикальное обследование
45
4. Глубокие борозды на языке свидетельствуют о дефиците жидкости.
5. Снижение влажности между щеками и деснами в ротовой полости указывает на дефицит жидкости.
Сердечно-сосудистая система
1. Выявление набухания яремных вен обеспечивает ориентировочную оценку уровня центрального венозного давления. У больного в положении лежа с приподнятой на 30—45° головой измеряют расстояние между уровнем угла грудины (угол Льюиса [Louis]) и точкой, в которой внутренняя и наружная яремные вены спадаются. Оптимальное расстояние должно составлять 3 см и менее (рис. 4-1). Значение более 3 см говорит об избытке жидкости или снижении сердечной функции.
2. Обследование вен рук может использоваться для оценки объема жидкости. В норме подъем руки приводит к спадению вен через 3—5 с, после опускания руки исходная картина заполнения вен восстанавливается через 3—5 с. При дефиците объема жидкости после опускания руки вены заполняются более чем через
3—5 с. При избытке жидкости вены на под нятой руке спадаются позднее чем через 3—5 с.
3. Аритмии могут возникать при аномальном содержании калия, кальция и магния (см. конкретные разделы, в которых обсуждаются специфические изменения электрокардиограммы).
Рис. 4-1. Определение венозного давления наружной яремной вены. (Из: Thompson J. et al. Clinical nursing, 3rd ed. St. Louis, 1993, Mosby.)
46
Глава 4. Сестринское обследование больных группы риска
Нервная система
1. Изменения уровня сознания развиваются вместе с колебаниями осмолйльности сыворотки или при сдвигах концентрации натрия сыворотки. Тяжесть симптоматики зависит от скорости и степени сдвигов. Изменения уровня сознания могут также выявляться при остром кислотно-основном дисбалансе.
2. Беспокойство и спутанность мыслей возникают при дефиците жидкости или нарушении кислотно-основного равновесия.
3. Аномальные рефлексы появляются при изменении содержания кальция и магния. Дефицит кальция и магния увеличивает нервную возбудимость (гиперактивные рефлексы), а избыток натрия и магния сопровождается тормозными эффектами (сниженные рефлексы).
4. Положительные симптомы Труссо и Хвостека могут наблюдаться при гипокальциемии и ґипомагниемии.
• Положительный признак симптома Труссо: индуцированный ишемией запястный спазм. Тест выполняется методом наложения на плечо манжеты для измерения АД и сохранения ее в надутом состоянии под давлением, эквивалентным систолическому АД, в течение 2 мин.
• Положительный признак симптома Хвостека: сокращение лицевой мышцы и мышцы века на одной стороне. Тест проводится путем раздражения лицевого нерва при перкуссии лица непосредственно перед ухом.
