Клиническая диагностика с рентгенологией - Воронин Е.С.
ISBN 5-9532-0139-7
Скачать (прямая ссылка):
Акцент второго тона на легочной артерии бывает при гипертен-зии в малом круге кровообращения, при эмфиземе легких, крупозной и интерстициальной пневмонии, экссудативном плеврите, пневмотораксе, недостаточности левого атриовентрикулярного клапана.
Ослабление второго тона на аорте вплоть до его исчезновения встречается при падении артериального кровяного давления в большом круге кровообращения, при недостаточности полулунных клапанов, стенозе устья аорты и левого митрального отверстия.
Ослабление второго тона на легочной артерии бывает при понижении кровяного давления в малом круге кровообращения, что встречается при пороках: стенозе устья легочной артерии, ослаблении сократительной способности правого желудочка, стенозе правого атриовентрикулярного отверстия.
95
В изменениях отдельных тонов сердца различают удлинение, раздвоение, расщепление тонов, ритм галопа.
Удлинение тонов — увеличение их продолжительности, что обусловлено замедленным прохождением импульса возбуждения по желудочкам. Удлиненные тона характеризуют степень нарушения в миокарде и нервно-регуляторном аппарате. Удлинение тонов отмечают при ваготонии, стенозе аортального клапана, при блокаде ножек пучка Гиса, экстрасистолии.
В ряде случаев при аускультации сердца можно обнаружить раздвоение тонов. При этом вместо одного тона слышны два коротких, быстро следующих друг за другом через короткий промежуток времени. В клинической практике различают раздвоение первого и второго тонов. Если обе части раздвоенного тона разделены коротким интервалом, что не воспринимается как два самостоятельных тона, это указывает на расщепление тона. Раздвоение и расщепление может быть физиологическим (функциональным) и патологическим (органическим).
Расщепление, раздвоение и симптом удлинения рассматривают как единый процесс, особенностями которого является то, что удлинение может переходить в расщепление и раздвоение, а последнее — в расщепление и удлинение. Раздвоение тонов указывает на удлинение систолы и укорочение диастолы одного из желудочков.
Раздвоение первого тона — частый симптом нарушения нервно-регуляторного аппарата сердца; его наблюдают, если атриовентри-кулярные клапаны закрываются неодновременно.
В физиологических условиях раздвоение первого тона отмечают у нервных, легко возбудимых, молодых и спортивных лошадей, при задерживающем влиянии на сердце вегетативной нервной системы. Оно бывает непостоянным, и после нагрузки исчезает.
В патологических случаях раздвоение первого тона — частый симптом нарушения внутрижелудочковой проводимости при блокаде одной из ножек пучка Гиса. В этом случае правый и левый желудочки сердца сокращаются неодновременно, так как импульс возбуждения переходит с предсердий на атриовентрикулярный узел с опозданием. Расщепление и раздвоение первого тона отмечают при дистрофии миокарда. В основе органических причин нарушений лежат поражения миокарда и проводящей системы сердца, которые носят стойкий характер и усиливаются после прогонки и введения атропина.
Раздвоение второго тона встречается чаще, чем раздвоение первого; возникает, когда аортальный и пульмональный клапаны захлопываются неодновременно, вследствие того, что давление в большом и малом кругах кровообращения неодинаково.
Раздвоение второго тона отмечают при пороках: например, при стенозе двустворчатого клапана затрудняется ток крови из левого предсердия в левый желудочек и рефлекторно повышается давле-
96
ние в малом круге кровообращения; систола правого желудочка при этом заканчивается быстрее, чем систола левого, что и приводит к тому, что клапаны аорты и легочной артерии захлопываются неодновременно.
Ритм галопа встречается при тяжелых поражениях миокарда. Его аускультируют в области верхушки сердца: при каждом сердечном сокращении прослушивают два обычных тона и третий добавочный. Характерная особенность третьего тона — приглушенность, заметная на фоне двух нормальных тонов. Добавочный тон слышен или перед первым, или в начале диастолы после второго тона. Ритм галопа всегда сопровождается тахикардией. Это важный признак слабости миокарда, имеющий большое диагностическое и прогностическое значение. Он появляется при тяжелых поражениях сердца (по словам профессора В. П. Образцова «галоп — это крик сердца о помощи»). При тяжелых нарушениях функций миокарда ритм галопа часто бывает грозным симптомом, указывающим на глубокие нарушения в проводящей системе или на дистрофию миокарда, т. е. на синдромы, нередко оканчивающиеся смертью.
При стенозе двустворчатого клапана вместе с громким (хлопающим) первым тоном, характерным для данного порока, и вторым тоном образуется своеобразный трехчленный ритм, называемый ритм перепела (по характеру звучания он напоминает перепелиный крик).
Тоны сердца различают также по тембру: выделяют мягкие, глухие, а также резкие и звонкие тоны.
Мягкие и глухие тоны встречаются при поражении миокарда (миокардрз, острый хронический миокардит, эндокардит). Резкие, звонкие — при атеросклеротическом уплотнении и потере эластичности клапанов сердца, а также при повышенном резонансе воздушных полостей, расположенных вблизи сердца (при пнев-моперикардите, тимпании преджелудков и желудка, при образовании каверн в легких, выпадении кишечника, в случае диафраг-мальных грыж).
